ReAR, Revista electrónica de AnestesiaR

Discusión:

Enrique Roca Castillo; 2 de Febrero  2009

Con respecto a la primera pregunta, Lo primero que pensaria teniendo en cuenta el tiempo de evolución (6 horas) es en una relación causa-efecto, es decir que puede estar relacionado con el procedimiento quirurgico y/o anestésico. Sospecharía de dolor abdominal asosiado a una complicación quirurgica. Ahora bien, dentro de las posibilidades diagnósticas podría ser una perforación intestinal ya sea a la hora de colocar la anestesia local o introducción del trocar para la introducción y tras comprobación del cateter con gran contenido de líquido. Dicha sospecha es de neumoperitoneo leve-moderado. Por las horas de evolución, la veo mas por la exploración clinica del abdomen el cual es doloroso a la palpación y con los movimientos del paciente, que hace el efecto como si tuviera una burbuja. La RX de torax se observa discreto discreta elevación de hemidiafragma del lado derecho al parecer por leve neumoperitoneo ya que no hay un abombamiento como se observa en otros casos. Los datos analíticos parece que no muestran o aportan para sospecha de causa infecciosa,el hemograma es aceptable, por un tiempo de evolución corto,¿Tampoco parece hemoperitoneo?.
Otra dato mas que nos aporta es que el paciente tiene ya saturaciones > del 95% y taquipneico probablemente porque la perforación o contenido intestinal esta comprometiendo la función respiratoria.Otra posibidad diagnostica por los sitios de colocación del cateter serían perforación de la vegiga, pero en esta el dolor sería más localizado. También me gustaria ver el protocolo quirúrgico,si hubo dificultad técnica etc.
La actitud que tomaria con el paciente sería hablar con el Radiólogo para realizar RX de abdomen em decúbito lateral derecho o scaner para comprobar dicha sospecha. En segundo lugar hablar con los cirujanos para valoración y cirugía?. En tercer lugar antibioticoterapia si continuo manteniendo el diagnóstico de perforación intestinal(colon..). De momento hasta que se aclare el diagnóstico.Analgesia para calmar el dolor, oxigenoterapia.
SALUDOS.

Angel Serrano; 02 de Febrero de 2009

Poco que añadir al comentario perfectamente detallado de Enrique (Roca).
Parece obvio, por la intervención y la radiología torácica, que el dolor podría estar justificado por el neumoperitoneo secundario a la colocación del catéter de diálisis peritoneal. Habitualmente su resolución suele ser espontánea, salvo que hubiera habido una perforación de víscera hueca.
Como apunta Enrique, si accidentalmente hubiera ocurrido esto último, el líquido empleado para distender la cavidad peritoneal e introducido previo a la colocación del catéter de dialisis; habría salido teñido (caracteristicas fecales o turbio) una vez hubiera penetrado la punta de dicho catéter en el peritoneo. En esta situación hubiera estado justificado antibioterapia empírica (cubriendo flora intestinal, incluido anaerobios), tomografía con contraste, seguimiento de evolución clínica e interconsulta a Cirugía.
En cuanto al dolor secundario a una perforación vesical, esto sería poco probable dada la localización del dolor y que habitualmente, como medida preventiva de dicha complicación, se vacía la vejiga antes del inicio del procedimiento de colocación del catéter de diálisis.
En resumen, la clínica no sugiere de peritonitis, ni la analítica presenta datos de respuesta inflamatoria, por lo que la actitud debería ser expectante dado que tras la colocación de estos catéteres de diálisis puede haber un neumoperitoneo asociado cuya resolución es espontánea.

Marilu Canal; 03 de Febrero 2009

(...)

1. El dolor abdominal supongo que es debido al neumoperitoneo presente en la Rx, visible en ambos hemidiafragmas.

2. El neumoperitoneo si es de pequeña intensidad (normalidad analítica, vientre blando, depresible, no parece de grado importante tal y como se refiere) puede ser debido a la colocación del propio catéter; no obstante, al resultar tan apreciable en la placa plantea la duda de perforación de víscera hueca, posiblemente intestino.

3. Solicitaría la consulta del cirujano en primer lugar para valoración clínica de la defensa abdominal y en su defecto, un TAC para ver localización del catéter y examinar el neumoperitoneo.

Resolución del caso:

Daniel Arnal; 27 de Febrero de 2009

Evolución:

1er día PO, Evolución en Reanimación:
Pasa la noche en reanimación, permanece hemodinámicamente estable sin drogas, eupneico saturando bien sin oxígeno. Por la mañana se realiza radiografía de control. El abdomen es blando a la palpación, algo doloroso en
hemiabdomen derecho, sin signos de peritonismo. Auscultación pulmonar: MVC en ambos campos pulmonares, levemente amortiguado.
Dada la estabilidad clínica del paciente se decide alta a planta para control por cirugía.
Interconsulta: Nefrología: Se intentar hacer gram de líquido peritoneal, pero no drena nada.

2º día PO, Evolución de Planta:
Viene de REA consciente y orientado. Normotenso, afebril. Portador de cateter peritoneal, curado por enfermeria de dialisis peritoneal. En dieta absoluta.
Por la tarde avisan por dolor abdominal. Mantiene la estabilidad hemodinámica y la exploración abdominal sigue siendo normal. El cirujano de guardia indica un TAC Abdominal que sólo confirma en neumoperitoneo y no indica lesión intrabdominal.
Analítica:[Hemograma. Serie Blanca] Leucocitos 5.25 10^3/μL (3,5 - 11,0), Neutrófilos 4.10 10^3/μL (2,0 - 7,5), Linfocitos 0.82 10^3/μL (1,0 - 4,5), Monocitos 0.22 10^3/μL (0,2 - 0,8), Eosinófilos 0.04 10^3/μL (0,0 - 0,0), Basófilos 0.01 10^3/μL (0,0 - 0,0), LUC 0.06 10^3μL (0,0 - 0,4), Neutrófilos % 78.10 % (40,0 - 75,0), Linfocitos % 15.50 % (20,0 - 45,0), Monocitos % 4.20 % (2,0 - 10,0), Eosinófilos % 0.70 % (0,0 - 0,0), Basófilos % 0.20 % (0,0 - 2,0), %LUC 1.20 % (0,0 - 4,0) [Hemograma. Serie Roja] Hematíes 3.80 10^6/μL (4,3 - 5,9), Hemoglobina 11.40 g/dL (13,0 - 17,0), Hematocrito 32.20 % (39,0 - 50,0), V.C.M 84.90 fL (78,0 - 100,0), H.C.M 30.00 pg (27,0 - 32,0), C.H.C.M 35.40 g/dL (31,5 - 34,5), RDW (CV) 15.90 % (11,6 - 14,0), HDW 3.16 g/dL (2,2 - 3,2) [Hemograma. Plaquetas] Plaquetas 105.00 10^3/μL (130,0 - 450,0), Plaquetocrito 0.11 % (0,12 - 0,36), PDW 56.70 % (25,0 - 65,0), Volumen plaquetario medio 10.80 fL (9,0 - 13,0) [Estudio de Coagulación] Tiempo de protrombina 12.60 segundos (9,0 - 13,0), Actividad de protrombina 99.60 % (80,0 - 120,0), I.N.R. 1.10 (0,0 - 1,15), APTT (T.Cefalina) 33.10 seg (25,0 - 35,0), Fibrinógeno derivado 458.00 mg/dL
(150,0 - 400,0) [Determinaciones bioquímicas en suero/plasma] Glucosa 121.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Creatinina 3.59 mg/dl (0,6 - 1,4), Sodio 140.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 4.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 110.00 mmol/L (95,0 - 106,0), Lactato 0.90 mmol/L (0,0 - 1,8), LDH 180.00 U/L (240,0 - 480,0), GPT (ALT) 9.00 U/L (0,0 - 41,0), GOT (AST) 9.00 U/L (0,0 - 37,0), alfa-Amilasa 78.00 U/L (0,0 - 100,0) [Determinaciones específicas de proteínas] Proteina c reactiva 15.30 mg/L (0,0 - 5,0).
Se mantiene el plan de observación y analgesia.

3er día PO, Evolución en Planta:

No ha precisado analgesia pautada en toda la noche, actualmente solo refire minimas molestias abdominales. Presenta expulsión de gases, no deposicion, ha iniciado tolerancia a liquidos para su medicacion antiHTA. A la exploración ruidos presentes, aunque escasos, mínimo dolor a la palpacion difusa abdominal sin peritonismo. Rx tórax: Persistencia de neumoperitoneo

.

Actitud: Se infunde 500 cc de líquido de diálisis sin incidencias. Tras 2 horas de permanencia, recuento celular del mismo. En función del mismo, la situación clínica del enfermo, podría replantearse cirugía exploradora-reparadora.
Va a diálisis peritoneal a realizar lavados por catéter: Recuento celular en Líquido Ascítico: Recuento de leucocitos 1180 cel/mm3, % Polimorfonucleares 20 %, % Linfomononucleares 80 %, Recuento de hematíes 40000 cel/mm3.

4º día PO, Alta a domicilio:
Sin cambios clínicos. No ha referido dolor. Inicia tolerancia a dieta líquida. Alta a domicilio.

Comentario final:

Como bien apuntaron en los comentarios los participantes del debate, se trata de un neumoperitoneo secundario a la colocación de un catéter de diálisis peritoneal. El motivo de la presentación de el caso, aparte del interés de comentar casos no necesariamente catastróficos, era la "belleza" de las imágenes radiológicas del mismo (Se puede decir que es un neumoperitoneo de libro, lo cual no deja de ser instructivo para anestesiólogos e intensivistas en formación).

Revisando la bibliografía, sólo he podido encontrar un caso publicado (1) en el que se hace referencia específicamente a esta complicación. En ese caso en neumoperitoneo se acompañó de neumomediastino (posiblemente por algún defecto en el diafragma), enfisema subcutáneo y su aparición fue algo más tardía que en el nuestro. De igual forma, su actitud fue espectante y no limitaron el inicio de la diálisis peritoneal.

Las complicaciones más frecuentes de los catéteres de diálisis peritoneal son la infección, obstrucción y fugas pericatéter. La perforación de víscera hueca es muy infrecuente, lo cual no implica que no deba ser el primer diagnóstico a descartar ante un dolor abdominal excesivo en el postoperatorio inmediato de la colocación de estos catéteres. Una cuidadosa observación clínica fue la mejor herramienta en la guía para el manejo prudente de este paciente. El resto de pruebas complementarias, tal y como se ha podido comprobar en este caso, están a nuestra disposición para su uso escalado en caso de que la evolución clínica así lo aconseje.

Bibliografía:

Halland M, May S. An unusual complication of peritoneal dialysis catheter insertion. Nephrology 2008;13(4):357-8. (Pubmed)

Daniel Arnal

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Médico Adjunto. Unidad de Anestesiay Reanimación

Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Recibido en AnestesiaR entre el 02/02/2009 y 27/02/2009