Estimados amigos soy nuevo aqui en este foro me gustaria me pudieran proporcionar informacion de como manejan la TIVA con midazolam ,opiode, relajante yo he hecho este tipo de TIVAS pero me queda la duda si el midazolam cumple con las caracteristicas necesarias para mantener al paciente con amnesia total o si solo se consigue parcialmente realmente aqui en este rincon de mexico se hace poca TIVA por que sigue la creencia de que es muy costosa sin embargo desues de hacer el curso sobre TIVA en Mexico se da uno cuenta que no es asi espero me puedan ayudar con sus conocimientos
Midazolam en TIVA anestesia basada en analgesia
(14 mensajes) (7 voices)- Iniciado hace 8 months por miguel angel nuñez alfaro
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Publicado hace 8 months #
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Bienvenido Miguel Angel. Muevo tu cuestión al foro GATIV (Grupo de trabajo de Anestesia Total Intravenosa).
Un saludo.
Publicado hace 8 months # -
Me parece muy interesante tu planteamiento. TIVA ultrabarata con midazolam (digo ultra- porque la de propofol no es tan cara comparada con halogenados). Desde luego el MDZ+opioide+BNM es una anestesia intravenosa pero, ¿se acepta dentro del concepto de TIVA moderno? El MDZ, por su variabilidad interindividual no tiene, hasta donde yo sé, un modelo farmacocinético bien validado para realizar una TIVA-TCI. Además la vida media prolongada en comparación con el propofol le resta idoneidad.
Mi única experiencia como mantenimiento de una anestesia fue en mi etapa de medicina de emergencias extrahospitalarias, como mantenimiento del paciente crítico intubado para el traslado hasta el hospital. Nunca estuve cómodo con él (usado en ese paciente y sin bomba de perfusión), tiene una gran variabilidad interindividual y me daba muchos problemas de infradosificación o sobredosificación. Sin embargo fue el fármaco que me permitió el mantenimiento de mis primeras "anestesias" y de más de una inducción. Ventajas: precio, amnesia y existencia de antagonista.
Al llegar a la residencia de anestesia me llamó la atención la caida en desgracia del fármaco. De hecho ni se incluía entre los hipnóticos en las sesiones de residentes. Como anestesista no lo he usado más que para la ansiolisis para procedimientos con anestesia local (o previo a la inducción) y la sedación del paciente crítico.
Yo también espero con interés la opinión de los demás colegas, en especial lo integrantes de GATIV, los verdaderos expertos en TIVA.
Un abrazo
Publicado hace 8 months # -
Dr. gracias por tu comentario mira he usado este tipo de TIVA en pacientes con mucha inestabilidad hemodinamica he revisado lo que hay y ne argentina el doctor J.J Capria meneja este termino hablando sobre CAM bar y en el congreso de Can-Cun Mexico pregunte a la Dra Ma Sol Carrazco y me contesto que efectivamente el doctor Capria amigo de ella lo hacia pero en lo que ella pensaba es que no era del todo lo mejor sin embargo no pude continuar con la platica porque ella se regresaba a España y no habia tiempo el año pasado estando en el congreso mexicano de anestesiologia en Leon Guanajuato hay una platica de nuvo sobre el tema solo que ahora el expositor modifica el opioide y dice que en este tipo de TIVA es mejor utilizar sufentanil que remifentanil el dice que por las caracteristicas de los T1/2 Keo el sufentanil permite un mejor ajuste de la hemodinamia del paciente y permite ademas asociarse mejor con el midazolam.
He revisado sobre esto pero la realidad me gustaria saber de los expertos si esto que se nos presenta es lo correcto.Publicado hace 8 months # -
Hola a tod@s: desde un punto de vista conceptual, una de las "patas" de la TIVA es el componente hipnótico y hoy en día el mejor es el propofol, estoy de acuedo con Daniel que el precio no es comparable. También el apunta que no de han desarrollado modelos FC/FD para esta BZD y por los tanto los sistemas TCI no lo incorporan.
Uno de los grandes problemas, es que tiene un metabolito con propiedades hipnóticas, lo cual en infusiones prolongadas puede dar lugar a despertares muy prolongados, lo cual es mayor en los pacientes con insuficiencia hepática, fenomeno que podemos observar en la Reanimación cuando tenemos enfermos con ventilación mecánica prolongada y lo hemos estado sedando con BZD que luego cuesta mucho despertarles. En este sentido hay que recordar que hay una recomendacion I-A de la Sociedad de Cuidados Criticos Americana para que la sedación sea cambie de manera precoz a propofol.
Por su elevada fijación a proteinas del plasma nos podria generar problemas en pacientes con hipoproteinemia [hipoalbuminemia] o con alteraciones estructurales en la molecula de albúmina
Es veradad que todas las BZD son :hipnóticas, ansioliticas, relajantes musculares, anticonvulsivantes y producen amnesia. Precisamente el componente de amnesia y ansilosis es mayor para el midazolam.Para obtener el sueño en la TIVA para realizar la intubación con Midazolam cabe pensar que sus dosis deberian ser elevadas.
En definitiva que me parece que el midazolam no es el mejor farmaco para obtener el componente hipnótico de la TIVA [es una opinión personal].Respecto al opioide, en España no tenemos el sufenta y por lo tanto no hay mucha experiencia. Desde el punto de t1/2 Ke0, [tiempo que multiplicado por 5 se alcanza el estado estacionario entre el plasma y la biofase] el del remifentanil es el más corto,seguido por el sufentanil
Es verdad que el sufenta para infusión es superior[en terminos de Vida Media Dependiente del Contexto ] al fenta, alfenta y morfina.Publicado hace 8 months # -
Estimados colegas,les escribo desde Parana Argentina,y es con respecto TIVA realizadas con Midazolan como hipnotico y Remifentanilo como analgesico.En mi experiencia es una muy buena TIVA,segura y confortable para el paciente.La realizo siguindo las directivas que muy bien las da el Dr Capria y los resultados los considero muy buenos,la utilizo para todo tipo de cirugias con distintos tiempos quirurgicos y distintas edades de los pacientes,(tanto en niños como en ancianos).Al principio no tenia la misma opinion que la que hoy poseo,con el tiempo fui haciendo los cambios y ajustes necesarios y hoy es una de mis tecnicas preferidas,tambien realizo TIVA Propofol-remifentanilo y Midazolan-Remifentanilo-Propofol.Las voy adecuando de acuerdo al tipo de paciente y cirugia a realizar,priorizando la utilizacion de propofol para cirugias de craneo(vasculares o tumorales)por sus efectos de¨proteccion cerebal¨.Creo que el concepto clave es hacer el ajuste en el remifentanilo,sobre todo cuando la tecnica es con Midazolan,partiendo de la base de realizar una anestesia libre de estres y esto sabemos que se consigue aumentando la dosis del opioide y con esto se logra una gran SINERGIA con el hipnotico que debemos aprovechar y que se manifiesta durnte el mantenimiento de la anestesia y especialmente en la recuperacion y postoperatorio.Por eso no solo digo que es una anestesia economica,sino confiable,segura y que brinda muchas satisfacciones y no solo al paciente.
Publicado hace 8 months # -
Dr.Carlos Daniel.
Es muy interesante lo que usted menciona me gustaria pudiera ilustrarme cuales son los ajustes que usted hace al midazolam ya que realmente hago este tipo de TIVA y efectivamente me va muy bien pero me gustaria conocer si hay algo que yo no conosca ahora solo con anestesiologos que hacen este tipo de TIVA puedo aprender mas le pido de favor me comente de antemano gracias un abrazo.Publicado hace 7 months # -
Dr.Miguel Angel.
Un gusto estar en contacto con Ud. esperando le sea util en su inquitud con respecto a TIVA BASADA EN REMIFENTANILO MIDAZOLAN.
Como no me considero una autoridad en esto y para que no solo sea transmitirle mi experiencia le propongo que vea el video con la conferencia de ANESTESIA BASADA EN LA ANLGESIA dada por el Dr.Juan Jose Capria,lo puede ver en BLOG DEL SAN JUAN DE DIOS,curso virtual de anestesiologia en el mes de julio del 2007,en el esta explicado claramente muchos conceptos que sin ninguna duda van a contribuir a mejorar su tecnica anestesica basada en estas drogas,lo referente a anestesia sin estress,conceptos de la anestesia moderna como ventanas terapeuticas relativas que van a clarificar muchas de sus dudas.Considero que es para verla mas de una vez,es muy rica y me pasa que aun habiendo estado en algunas de sus conferencias,cada tanto vuelvo a ver la charla porque encuentro algo nuevo que en su momento no le preste la debida atencion.
En el medio que me desempeño como anestesiologo no es habitual que mis colegas realicen TIVAS,por lo que me resulta dificil comentar y comparar mis anestesia con la de los otros,pero estoy convencido que es lo mejor para mis pacientes.
Tengo que aclararle que no tengo la posibilidad de realizar TCI,lo realizo con bombas de infusion de jerigas.
Como toda tecnica nueva tube que realizar mi curva de aprendisaje,cuando me referia a los cambios y adaptaciones que debi efectuar fue la de realizar midazolan en infusion continua,pasando a la de bolos;con el remifentanilo ajustando las dosis para lograr concentraciones plasmaticas que me permitan estar por encima de la CAM Bar y asi efectuar una anestesia libre de estress.
Como le decia anteriormente si bien no tengo TCI,hoy aplicando las formulas de dosis de carga y dosis de mantenimiento puedo inferir que concentracion estoy logrando en plasma con las dosis que estoy utilizando para cada droga.
Creo que despues de ver el video se le van a aclarar muchas dudas y seguramente nos volveremos a comunicar para poder intercambiar nuestras experiencias sobre este tema que nos apasiona, Un fuerte abrazo.
Le envio mi direccion electronica pin269200@yahoo.com.ar
HASTA PRONTO.Publicado hace 7 months # -
Aporto el vídeo al que hace referencia el Dr Beneventano.
Un saludo
Publicado hace 7 months # -
Estimados colegas. En nuestra experiencia el MDZ es muy útil como base hipnótica de la TIVA-TCI. Pienso que el único inconveniente probable es el tiempo que hay que esperarlo. Es una droga con una keo muy lenta (o pequeña) y por lo tanto la inducción es lenta. No sólo es útil con un opioide sino también combinándola con Ketamina como base analgésica. No importa que se requiera mucho MDZ para lograr el estado hipnótico. Cuando el paciente se duerme con una Cp alta de MDZ también se despierta con una Cp alta. Para los pacientes con inestabilidad hemodinámica es particularmente útil.
Publicado hace 6 months # -
Siento discrepar, pero realizar TIVA con BZD puede:
1º.- Por su lento acceso al receptor condicionarun "pico del efecto " muy lento, por lo cual los pacientes pueden sufrir un retraso en la hipnosis.
2º.- Puede producir despertares prolongados, ya el midazolam genera un metabolito activo con actividad farmacológica que se elimina por el riñon y puede dar lugar a problemas en pacientes con esa patologia.
3º.- Por otro lado la vida media dependiente del contexto es prolongada, y por lo tanto basar el componente hipnótico de la TIVA en las BZD pueden dar a complicaciones, y a necesidad de administara flumacenilo.
Evidentemente la estabilidad hemodinámica es mejor que la del propofol, de hecho en las Guidelines de la Sociedad Americana de Intensivos lo recomiendan en la sedacion del paciente en la UCI.
Un saludoPublicado hace 6 months # -
Estimados Colegas:al igual que el Dr Benevantano, tambien soy de Parana-ER-Argentina y habitualmente hago Tiva con MDZ-Remifentanilo.Sinceramente, no he tenido inconvenientes hasta ahora con todas las caracteristicas(en teoria no recomendables??)para el uso de Mdz en TIVA.Para no abrumar a nadie con detalles, recomiendo enfaticamente mirar el video del Dr Capria(Anestesia basada en la analgesia)en donde muy claramente a mi entender, destierra las dudas sobre el Mdz.A modo de ej les comento una anest que hice hace un ratito nada mas.Mujer 34 años-64kg-1,62cm-ASA 1-Colecistect Laparosc.Premedicacion con Mdz 2.5mg......a los 5 min ,comienzo con la infusion de Remifentanilo a 0.5gamas/k/min y a los 3 min de comenzada la infusion de Remif....12mg de Mdz.La pte se durmio antes de los 90 segundos(por la premedicacion y sobre todo por los %min que llevaba de Remif.....)Succinilcolina 1mg /k(por aqui todavia la usamos por su costo!!) y 4mg de Pancuronio.......despues se larga la infusion de MDZ a 2gamas /k/min(en goteo!!!!!solo tengo una bomba que uso para el Remif; preparo 4mg de MDZ cada 100ml de sol fisiol y lo infundo a 1gota/k/min que serian 2gamas/k/min)
Gran estabilidad CV durante todo el procedimiento que duro en total110 minutos......Suspendi todo mientras el cirujano hacia piel y la pte se desperto a los 7minutos con 45seg........y se fue de alta de quirofano a los 12 minutos...Sin dolor(habia hacho Diclofenac 150mg+dexametasona8mg 40 min despues de la induccion.No es una anestesia SIN IGUAL.....pero es Barata,no se necesita demasiada tecnologia....ni siquiera TCI....seguro hay mucho mejores, pero en este rincon del mundo, es una EXCELENTE alternativa.Saludos.Publicado hace 6 months # -
Me resulta especialmente interesante esta discusión.
Yo utilizo el Mdz solo en la preinducción y el propofol como hipnótico durante la TIVA por su comodidad, pero reconozco que a dosis analgésicas de Remi (anestesia libre de estrés) permite una sinérgia mucho más segura con el Mdz que con el propofol.
Sigo las interesantes consideraciones del Dr. Juan José Capria desde hace años, este confiesa que el Grupo TIVA de Buenos Aires lleva realizadas miles de cirugías con esta técnica y que, en contra de lo previsible, observan como la recuperación del efecto hipnótico es rápida y segura. Según sus palabras, la explicación de este fenómeno es que el midazolam sin la asociación de agentes inhalatorios tiene un comportammiento cinético molecular diferente a nivel de los receptores GABA. (http://portallla.scare.org.co/LLAArticulo.aspx?ID=28)
Sigo deseoso de obtener más información a este respecto.
Saludos. Javier.Publicado hace 6 months # -
Estimados colegas:me pongo en contacto con Uds para comentarles que desde el dia 3 al 5 de este mes se llevo acabo el 38 Congreso Argentino de Anestesiologia en la ciudad de Cordoba y como actividad de precongreso el dia 2 se desarrollo un taller de TIVA,el mismo fue dada por anestesiologos del grupo TIVAmerica,en el cual se desarrollaron diversos temas como drogas utilizadas en esta modalidad,drogas adyuvantes,modelos farmacocineticos y farmacodinamicos,modos de administracion,y distintas tecnicas para realizar tiva.Por supuesto se hablo y mostraron videos con ¨anestesia basada en la analgesia con Midazolan y Remifentanilo¨ donde se puede ver lo que en comunicaciones anteriores les comentaba,sobre su predictibilidad,seguridad,facil manejo entre otras cosas.Las conferencias fueron dadas por el dr. Capria(muy parecida a la del video de esta pagina)y por el dr. Santiago Tartara donde nos habla de un opiode (fentanilo)asociado a remifentanilo como base de la analgesia,ademas nos da la ¨receta¨o directivas para realizar esta modalidad, independiente del modo de administrarla,en que momento debo hacer las reinyecciones de cada droga,como monitorizar en forma indirecta la hipnosis y analgesia,y algunos ¨trucos¨que podemos hacer si queda poco tiempo para finalizar el procedimiento quirurgico y coincide con el momento de realizar una reinyeccion.Seria muy interesante que se puedan conseguir las videoconferencias de esta sesion de TIVAmerica.
En lo que respecta a TIVA en pediatria lo desarrollo el dr Gustavo Campos,del que sigo sus directivas en mi practca diaria con excelentes resultados.
Un comentario sobre altas dosis de midazolan en un determinado paciente para lograr la hipnosis, es que ese mismo paciente se recuperara o despertara con altas dosis de la benzodiacepina en sangre, por lo que no representa un problema.Esto pasa con pacientes tomadores de estas drogas,o adictos;personalmente lo veo en pacientes que se operan de columna cervical o lumbar que por su patologia cronica vienen siendo tratados con distintos analgesicos,antidepresivos y ansioliticos como las benzodiacepinas.
Creo que esta tecnica es MUY BUENA,es una alternativa valiosa y de lo que practicamente no se hablo es que es BARTA como se pensaria a que es una de las grandes razones por las que se realiza.
Por eso no estoy de acuerdo en comparar las experiencias que se tiene con Midazolan en cuidados intensivos donde las infusiones continuas son mas prolongadas y esta tecnica se fundamenta en realizar bolos en la induccion y para las reinyecciones, basados en la prueba inicial de suceptibilidad al MDZ Y despues de un tiempo determinado.No se comporta esta droga de la misma manera en infusion continua que en bolos,y fundamentalmente porque no tiene la SINERGIA del Remifentanilo a grandes dosis (por encima de los 10 nanogramos por mililitro)lo que permite bajar el piso de la ventana terapeutica,practicamente a dois de sedacion.No he tenido recuerdos intraoperatorios porque ademas no se si otra droga es tan o mas amnesica que el midazolan.
Saludos a todos y hasta pronto.Publicado hace 5 months #
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