Paciente de 35 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos se realiza safenectomía interna mediante anestesia espinal con aguja de 25g punta cónica, técnica aséptica, punción única sin incidencias. Comienza con dolor de cabeza al inicio de bipedestación después de tres horas de finalizada la cirugía y tras haber recuperado bloqueo motor y sensitivo completamente.Se inicia tratamiento conservador (reposo, fluidoterapia , cafeína, AINES ) y permanece hospitalizado 36 horas. Se va de alta al referir mejoría de sintomatología y expresar deseo irse. Doce horas después del alta presenta de nuevo dolor de cabeza, fiebre y vómitos, así que decide acudir al hospital de referencia. ( Nuestro centro es hospital de apoyo y no se encuentra próximo a su área) En la sala de urgencias, el recuento de leucocitos de sangre mostró 12.000, presentaba dolor de cabeza severo, rigidez de nuca, sin signos de focalidad neurológica y 38 grados de temperatura. Se inicia fluidoterapia y AINEs.( desketoprofeno y paracetamol) . Se solicita interconsulta con neurólogo, internista y anestesiólogo de guardia , los cuales determinan el diagnóstico de cefalea postpunción siendo dado de alta de nuevo tras 24 horas de tratamiento y con mejoría de los síntomas. Catorce-Quince horas después, el paciente regresa de nuevo a nuestro hospital, de madrugada,con dolor de cabeza frontooccipital severo, febrícula y malestar general. No mejora con el cambio de posición, presenta moderada rigidez de cuello y un gran nivel de ansiedad. Ha presentado vómitos alimenticios.
¿Que pruebas solicitarías a continuación?, ¿Que tratamiento iniciarías? ¿ Que interconsulta harías?
Cefalea postpunción
(15 mensajes) (6 voices)- Iniciado hace 9 months por Sonsoles MartÃn Alcrudo
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Publicado hace 9 months #
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Creo que, llegados a este punto, abría que descartar una meningitis mediante una PL (tras TAC craneal o fondo de ojo que descartara una HIC). Le pediría una nueva interconsulta al neurólogo, desde luego.
En función del LCR iniciaría un tto con cefalosporinas de 3ª generación o, en caso de líquido normal, ingresaría para tratamiento de la cefalea postpunción mediante AINES y cafeina hasta tener resultados del cultivo de LCR.
En caso de cultivo negativo, si continuase la cefalea, le plantearía un parche hemático. Si continuase la fiebre, de todas formas, intentaría diagnosticar el origen de la misma antes de realizar ese parche.
¿Ando muy desencaminado?
Un abrazoPublicado hace 8 months # -
Pienso que habría que valorar la fiebre como síntoma acompañante independiente.
Por la forma de presentación de la cefalea hay que pensar que es una CPPD y hay que realizar el tratamiento correspondiente, que es el que se ha realizado y el que propone Martín, en caso de que persista. La fiebre ha podido hacer más intensa la cefalea.
48 horas es quizá demasiado pronto para pensar que la fiebre sea originada por la punción o por la propia intervención (la infección postquirúrgica suele comenzar a partir de las 72 horas de la cirugía, aunque a veces se ven aumentos de temperatura por reabsorción de hematomas, que parece que no es el caso).
Buscaría focalidad infecciosa en otras localizaciones o pensaría en un proceso intercurrente que se hubiera iniciado previamente a la cirugía, insistiendo en la sintomatología digestiva (¿no hay vómitos en escopeta?).
¿Se puso profilaxis antibiótica?¿Hay otra zona dolorosa?Publicado hace 8 months # -
Es necesario descartar en primer lugar la meningitis que puede ser bacteriana o irritativa por el antiseptico. Los signos meningeos nos deben orientar hacia ese diagnostico, así como la alteraciones del nivel de conciencia.
La PL es obligada. Las caracteristicas del liquido: glucemia, proteinas, celularidad y el gram nos acercaran al diagnostico inicial. Si el liquido no es claro iniciaria inmediatamente tto con Cextriaxona y Vancomicina e ingresaria al paciente en la REA o en la UCI, iniciando tto analgesico en PC. El antibiotico deberá darse a dosis alta y cuanto antes, sin demora. El cultivo y la evolución nos ayudaran a centrar el caso. El neurologo nos puede ser de estimable ayuda como consultor.Publicado hace 8 months # -
Todos vais bien encaminados, por supuesto. Descartar la meningitis debe ser prioritario por su gravedad y porque el tratamiento precoz modifica significativamente su pronóstico.
El paciente no presentaba ningún otro foco, herida quirúrgica limpia, no presencia de celulitis, ni signos de trombosis venosa, ningún dato de infección urinaria, no otros puntos dolorosos. Sólo el antecedente de proceso infeccioso de vías altas 10 días antes.
Se decidió descartar en primer lugar una meningitis e iniciar tratamiento con AINES, cafeina, paracetamol y fluidoterapia i.v., se solicitó interconsulta a Neurología y se solicitó TAC craneal. El análisis de sangre sin hallazgos significativos, con recuento de leucocitos de 11000x103 y 74% de neutrófilos En el TAC se objetivó un aneurisma en la art. cerebral media izq sin sangrado, de 8,5mm. Sin evidencia de HTIC, ni hemorragia subaracnoidea.
Se trasladó el paciente a otro Hospital que dispusiera de Servicio de Neurocirugía. Allí se realizó punción lumbar,e ingresado en la unidad de críticos.
Las características del LCR, claro, glucorraquia de 34, proteinas y células: leucos 510 cel/mm3 8 72% PMN), PROTEINAS 95 mg/dl. En el gram se confirmaron cocos Gram+. Se inició cefotaxima 2g/8h y Vancomicina 1g/12h. Cultivo rápido sugirió streptococo pneumoniae.
¿Cual creéis que pudo ser la fisiopatología de la infección?
¿Recibió el tratamiento antibiótico adecuado?
¿No creéis que la presencia de fiebre a pesar de antitérmicos en el contexto de cefalea postpunción debió ser un signo de alarma y al menos haber demorado el alta en el segundo ingreso?
¿Es necesario el traslado de un paciente con sospecha de menigitis, con el hallazgo casual de aneurisma ACM a unidades de críticos?
¿Debe hacerse siempre un TAC control en toda sospecha de meningitis previo a punción lumbar?Publicado hace 8 months # -
Miguel Angel. gracias por tu comentario.
El paciente presento vómitos intermitente, nunca en escopetazo. Pero realmente resultó muy difícil de realizar una buena anamnesis , en parte por la cefalea tan intensa y en parte por su nivel sociocultural y también creemos que por laguna razón laboral/social o familiar, había minimizado su sintomatolgía ya que a toda costa había forzado el alta. No se hizo profilaxis antibiótica en la cirugía, ya que no tenía indicación por el tipo de intervención y factores de riesgo del paciente. Se inició cefotaxima antes de su traslado a la Princesa, ante la sospecha clínica y antes de la punción lumbar.
En mi hospital no disponemos de neurocirugía, no hay neurólogo de guardia, el laboratorio de urgencias ( no hay de microbiología de urgencias) está muy por debajo del nivel adecuado para monitorizar estos casos, en mi opinión.
Se da la circustancia de que ocurrió en fin de semana y en su hospital de referencia no disponen de cirugía vascular ( cirugía a la que se sometía) pero sí del resto de especialistas que podían haberlo diagnosticado.Publicado hace 8 months # -
Dedico bastante de mi tiempo de trabajo a los Cuidados Intensivos y he vivido un caso similar hace cuatro años (tal vez no sea tan infrecuente como dicen las estadisticas).
En nuestro caso no se practico TAC previo a la PL porque desde el principio sospechamos en la meningitis y porque por clínica no era compatible con una hipertensión intracraneal(HTC) severa -pupilas, focalidad, signos meningeos aún moderados, ausencia de vómitos-. Solo había pasado 24 horas desde la intervención. La falta de focalidad practicamente nos descartaba la presencia de hemorragia intracraneal, que sería la principal causa de HIC de instauración brusca.
En nuestro caso el liquido era claro pero me pareció que la viscosidad estaba aumentada, era denso y filante, la presion fué baja y salia lento, con dificultad (seguramente por el aumento de proteinas). Resulta curioso pero al anestesista que habia practicado la anestesia le parecio claro y normal.
En mi entorno, se prefiere la Ceftriaxona que la Cefotaxima como tratamiento empirico de Meningitis a dosis de 2g/iv/12h (ambos son correctos), tambien hay que cubrir los estafilococos. El dia del ingreso también se le practico una RMN lumbar por presentar dolor en la zona de pinchazo, y para descartar absceso y/o hematoma epidural. El TAC craneal no recuerdo si se realizó el dia del ingreso o en dias sucesivos.
La paciente estuvo ingresada en UCI 5 dias y un total de 14 dias en la Clínica.
Fue dada de alta, siguio tratamiento por Neurólogo durante aprox. 1 año por disestesias y Sdr. depresivo, que fue cediendo lentamente. Hubo reclamación judicial.Publicado hace 8 months # -
Miguel Burguera, muy interesante tu caso. Probablemente tienes razón en cuanto a la incidencia.
¿Por qué dices que el anestesiólogo que realizó la anestesia raquídea constató un LCR claro y normal? ¿Atribuyes el origen de la meningitis a una bacteriemia procedente de un foco faríngeo u otro foco distinto a la piel del paciente y previa, por tanto ,a la anestesia?
¿Se pudo demostrar en la reclamación judicial algo o responsabilidad penal,civil, patrimonial...?
Se puede proponer un registro similar a los que ya existen de peritonitis, sepsis por catéter, neumonía vent mecánica, den lo que se contabilice la incidencia de complicaciones postpunción neuroaxial, meningitis, etc.Publicado hace 8 months # -
La punción diagnóstica la realicé yo en la UCI en compañia del anestesista interesado. Mientras a el le pareció un líquido claro como "el agua de roca", a mi no me pareció tan normal (viscosidad alterada, filante...etc). Creo que la diferencia de opinión es atribuible a la variabilidad inter-observador; sino a cierto subjetivismo por ambas partes. Claro que en ese momento no quise mostrarle mi discrepancia.
Para mi el origen del foco era la misma punción, no me cabe duda. De hecho también presentó un dolor anormal en la zona de punción, especialmente al atravesar la duramadre. La bioquimica del LCR fué compatible con meningitis bacteriana. El gram no me lo hicieron y el cultivo fue mal procesado. Todo un éxito.
Son las cosas que te pasan cuando trabajas en Clinicas con medios limitados (25 camas, tres de UCI).
No he vuelto a hablar con mi amigo sobre este tema, pero me parece que la cosa judicial se quedó en nada. Intentaré averiguar si hubo algo más.
Lo del registro me parece muy bien. En mi opinión las estadisticas de las complicaciones anestesiacas se quedan cortas en muchos temas, probablemente porque las resolvemos favorablemente e intentamos que no trasciendan más que lo justo, por si acaso.Publicado hace 8 months # -
Sigo este interesante debate al que, con vuestro permiso, me permito aportar más dudas.
¿Sería entonces adecuado inducir que el antecedente de infección de vías altas diez días antes de la cirugía es una buena indicación para profilaxis antibiótica? ¿Con o sin anestesia espinal?
¿No es este un argumento más a favor del control del período postopertorio por parte del anestesiólogo?
Gracias.Publicado hace 8 months # -
FJMA , creo que eres Francisco Javier, ¿no?. Gracias por aportar nuevas cuestiones.
No creo que se pueda generalizar la profilaxis antibiótica quirúrgica tas una infección de vías altas para todas las cirugías. Individualizando cada caso, quizás. Paciente con patología asociada, EPOC, inmunodeprimidos etc, cuando el proceso infeccioso se sospeche bacteriano y existan dudas sobre el tratamiento recibido , cuando la cirugía no ha sido lo suficientemente limpia.
Respecto a la visita postanestésica/consulta postanestésica, totalmente de acuerdo.Publicado hace 8 months # -
En este contexto, me guataria que me respondierais a la siguiente pregunta:
¿A una gestante que tiene fiebre de 37,8ºC (ótica)y leucocitosis por una sospecha de amionitis le haríais una raquianestesia o una general?. ¿La dificultad o no de IOT os haria variar la indicación?.
Publicado hace 8 months # -
PERDON REPITO
En este contexto, me guataria que me respondierais a la siguiente pregunta:
¿A una gestante que se le va a practicar una cesarea, tiene fiebre de 37,8ºC (ótica) y leucocitosis por una sospecha de amionitis, le haríais una raquianestesia o una general?. ¿La dificultad o no de IOT os haria variar la indicación?.
Publicado hace 8 months # -
En mi humilde opinión, la sospecha de dificultad para la IOT no debería de cambiar una indicación de AG si se dispone de los recursos básicos para solventar un posible problema. Si le añadimos una evidente dificultad, mas un estómago lleno, mas precariedad en los recursos disponibles…
En el supuesto que planteas, con temperatura inferior a 38º, foco local y sospecha de corioamnionitis, con una adecuada cobertura antibiótica no pienso que la anestesia espinal sea una mala opción, sobre todo si el control de la vía aérea plantea dudas razonables. Aunque preferiría una AG.
Quizá sea precisamente en la anestesiología obstétrica donde es más evidente la dificultad e importancia de valorar adecuadamente la relación riesgo-beneficio.
Un cordial saludo.
Fco. Javier Mtnez.Publicado hace 8 months # -
Desde luego que tenemos que descartar una meningitis,En este caso hay 3 supuestos 1/ Cefalea postpunción + cualquier proceso infeccioso no meningitis 2/ Cefalea postpunción + meningitis 3/ Meningitis.
Por tanto, hay que establecer una antibioterapia adecuada y desde luego revisión neurológica....pero nadie estaría de acuerdo en realizar un parche hemático, con el cual descartaríamos la cefalea postpunción en un 99%, admás de proporcionarle un alivio total en media hora?.
Yo tuve un caso de cefalea postpunción con afectación de pares craneales bastante floridoy atípico.TRabajaba en un comarcal e iba a ser derivado al hospital de referencia, y propuse el parche hemático y se resolvió todo, el caso no tiene nada que ver, pero por qué sois tan reticentes a los parches?.En mi experiencia personal no me ha fallado ninguno y habré puesto mas de 50(ojo, no eran mías la mayoría de las punciones lumbares que los provocaron, pero eso da igual).Publicado hace 2 months #
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