Paciente de 60 años, fumador, hiper reactividad bronquial, EPOC. 86 kg. Estaura: 1.56.
Via aérea a priori no dificil. Se programa en regimen ambulatorio broncoscopia bajo anestesia general o sedación por el servicio de neumologia para lavado bronquial y biopsia. Se practica anestesia general con 100 microgramos de fentanilo y propofol por vía intravenosa con TCI 4 microgramos como objetivo en plasma (en 2 min). Se inserta una ML clásica del n: 5 al primer intento sin Bloqueantes neuromusculares, el tubo ventilatorio de la MLc es lubricado. El neumólogo introduce el fibroscopio e instila lidocaina al 2% como anestésico local, la introducción del fibroscopio causa tos e irritación del paciente, se mantiene la respiración espontánea con TCI en 3-4 microgramos/ml. Se plantea la siguiente cuestión: ¿mantenemos respiración espontánea profundizando la anestesia intravenosa e intilación con anestésicos locales? o bloqueamos los reflejos laríngeos con rocuronio, dosis de 0.3mg/kg a expensar de perder la respiración espontánea y pasar a ventilación asistida?
Broncospopia en regimen ambulatorio (JFabregat)
(12 mensajes) (5 voices)- Iniciado hace 2 months por Joaquinkino
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Publicado hace 2 months #
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Pues esta es mi opinión:
Evidentemente, en este ejemplo que planteas cualquiera de las dos opciones podría ser aceptable; aunque si la situación lo permite, el paciente no se desatura ni se imposibilita la actuación del broncoscopista, yo optaría por mantener al paciente en espontánea por las siguientes razones: la respiración espontánea mejora la recogida de información y el diagnóstico broncoscópico, la relajación modificaría o podría modificar el régimen ambulatorio, la tos va a facilitar el lavado y limpieza bronquial, la tos en principio no representa un impedimento para la labor del broncoscopista.
En mi opinión, este paciente era un buen candidato a priori para la realización de la prueba con anestesia local y sedación. Tal y como lo planteasteis se añaden sólo efectos beneficiosos para el paciente y más comodidad para el broncoscopista sin tener que recurrir a la supresión de la tos.
Un cordial saludo.Publicado hace 2 months # -
R: Mantenemos respiración espontanea profundizando la anestesia e instilando más anestesia local.
Esta tecnica la empleo mucho en las ecobroncoscopias, pero utilizo una variante ya que no lo hago con TCI sino con sevorano. Pienso que las propiedades broncodilatadoras de los halogenados son muy adecuadas en esta exploración.Publicado hace 2 months # -
Francisco Javier, de nuevo mis disculpas por el hecho de que los foros no te publiquen tus aportaciones de inmediato. Por alguna oscura razón, que no acabo de comprender, la aplicación te tiene marcado como spam. Por favor, si ves que ni se publica en condiciones, escríbeme un mail.
En cuanto al caso, yo también optaría por mantener la respiración espontánea profundizando la anestesia intravenosa. Me parece muy interesante la aportación de Miguel Bruguera, pero la verdad es que la contaminación ambiental de sevofulrane debe ser un problema si hacéis varias técnicas seguidas, ¿a qué CAM mantienes? ¿No tienes quejas por parte del resto del equipo?
Un saludoPublicado hace 2 months # -
Gracias Daniel por tu amabilidad, no tiene importancia. Lo haré.
Es posible que la aplicación haya dscubierto mi "lado canalla". Es broma.
Gracias de nuevo y felices fiestas.PD.: ¿En el caso que se plantea, deberíamos de considerar también el factor económico?
Publicado hace 2 months # -
Efectivamente el olor es desagradable, pero tampoco hago tantas para que se quejen. A mi me compensa el halogenado por las facilidades que me aporta lo que ya os he expuesto antes. La CAM es la habitual entre 1,5 y 2. Si es necesario añado algún bolo de propofol para profundizar la anestesia. Normalmente a los 30 minutos se van a casa.
A diferencia de las broncoscopias, las gastros y las colonos las hago todas con propofol IV (entre otras cosas). De estas hago bastantes más y el que se quejaria seria yo.
Saludos
Publicado hace 2 months # -
No tengo mucha experiencia en broncoscopias diagnósticas,por tanto toda vuestra experiencia me parece muy interesante.
¿Qué cantidad de anestésico local se empleó en la instilación de lidocaina al 2%? ¿A qué nivel de introducción del "fibro" se inició dicha instilación? ¿Por qué no utilizar anestesia transtraqueal asociada o no a la instilación? ¿Por qué no una MLfasthach?
Creo que el reflejo de la tos es transitorio y no es necesario perder la respiración espontánea para poder realizar la técnica, aunque la profundidad anestésica pueda producirlo sin necesidad de bloqueo neuromuscular.
No veo que el uso de relajantes musculares contraindique la cirugía mayor ambulatoria, aunque sí puede prolongar el procedimiento, que en general es breve y condicionarnos el postoperatorio.El objetivo de la sedación-analgesia en manos del anestesiólogo está muy clara, facilitar la labor del cirujano, con el máximo confort posible para el paciente y el mínimo riesgo. Cualquier técnica que habitualmente se conozca y maneje puede ser la adecuada , siempre en perfecto diálogo con el cirujano (digestivo, neumólogo,radiólogo, etc) y conociendo las características del proceso y del paciente. Cuantas más técnicas dominemos, más recursos tendremos para atender a nuestros pacientes, cada vez más complejos y en los que se realizan cada vez más procedimientos especiales.
Publicado hace 2 months # -
Nosotros usamos Lidocaina 5%, 1 ml + 4 de aire y lo instilamos a modo de aerosol, 3-4-5 veces, antes y después de atravesar las cuerdas, durante el avance del fibro, tantas veces cómo se vaya necesitando (limitando la dosis a +/- unos 300 mg), evitando así la tos en lo posible. La anestesia trastraqueal debe ser una buena alternativa, la probaré. Mis compañeros utilizan la técnica transtraqueal y RRMM para la traqueo.
Si mantemenos la espontanea, las presiones que se alcanzan en la via respiratoria son normalmente menores, que nos facilitará un mejor sellado de la ML y un alta más precoz que si usamos RRMM.
Seguramente la Fastrach sea la ML más adecuada, como tu bien indicas, pero una desechable también nos da un buen acceso en la mayoría de los casos.Publicado hace 2 months # -
Reinicio el caso clínico sobre la broncoscopia y respiración espontánea en enfermo EPOC.
Todos los interlocutores están a favor de mantener la respiración espontánea. El fibro fue introducido en la luz de la MLc a través de un codo con un foramen adaptado para ello (sin fujas). Esta técnica parece una opción segura y eficaz. El uso de la MLc como dispositivo intubador es fundamental, contribuye a que la vía aérea esté permanentemente asegurada (adecuada oxigenación).En este paciente EPOC se realizó la técnica es respiración espontánea pero la curva de capnografía reveló cifras de CO2 expiratorio de 60-65 mmHg. Y volúmenes corrientes que mantenían un volumen minuto inferior a 6 litros por minuto. ¿Función pulmonar en los límites permisivos? Teniendo en cuenta que la técnica se prolongó durante 40 minutos.
Estoy de acuerdo en todas las opiniones aportadas, ¿pero hasta que punto deberíamos ser permisivos con la retención de carbónico?.
Pienso que esta situación es un problema que debe resolverse. Un segundo planteamiento seguro, es utilizar rocuronio para mejorar la ventilación y conseguir normocapnia y revertir al final de la exploración con una dosis adecuada de sugammadex habida cuenta que la vía aérea está asegurada con un DSG y el despertar se presume satisfactorio.
Por eso es bueno añadir esta frase que no necesita traducción:
‘There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably’.
Perdón por el retraso en responderos, gracias por vuestras aportaciones.
"For every expert there is an equal and opposite expert".Publicado hace 2 months # -
Tu contestación, Joaquinkino, me trae a la memoria la conocida máxima:”Las cosas no son como empiezan, sino como terminan”.
Si para la realización de una broncoscopia (lavado y biopsia) a un paciente de 60 años, IMC de 35,34 Kg/m² (obesidad moderada), EPOC, etc., programado en régimen ambulatorio, tenemos que invertir 40 minutos, entonces creo que la pregunta que tenemos que plantearnos es cómo reconvertir o prolongar una sedación cuando por factores inesperados inherentes a la propia técnica o al propio operario esta se prolonga más de lo previsto. Una situación a la que los anestesiólogos estamos más que acostumbrados.
Con un codo adaptado y sin fugas ¿se podría considerar la posibilidad de mejorar la ventilación espontánea asistiéndola manualmente?, ¿podríamos, al mejorar la instilación local, superficializar la sedación para mejorar la eficacia ventilatoria en espontánea?, ¿podríamos detener unos momentos la realización del procedimiento para permitir que el paciente se recuperase?, ¿podríamos solicitar la participación de un broncoscopista con mayor experiencia?
La utilización del rocuronio y del sugammadex es una opción perfectamente válida que yo reservaría como último recurso dado lo mucho que, en mi opinión, encarece el procedimiento.
Un cordial saludo.
Fco. Javier Martínez(PD.: Es posible que mi criterio sea igual de precario que mi inglés)
Publicado hace 2 months # -
Joaquinkino, a ver si te sirve esta contestación a tu pregunta sobre la permisividad del CO2 expiratorio. Si tenemos la oxigenación apneica permite oxigenaciones adecuadas por lapsos prolongados de hasta 10-20 minutos, en la mayoria de pacientes y la PCO2 aumenta 6 mm Hg en el primer minuto y entre 3 y 4 mmHg en los siguientes, eso supondria que al final de los 20 minutos la PCO2 sería de 40 + 6 + (4 x 20)= 126 mm Hg, (en sangre). Personalmente me parece que esa cifra es demasiado alta y tanta acidosis podría acarrear muchos problemas, no así las cifras de CO2 que tu planteas -entre 60 y 65 mmHg-que serian las equivalentes a unos 5 minutos de respiración apneica. Seguro que un experto en equilibrio acido-base nos podrá dar una respuestas un poco más científica, pero mientras tanto tal vez sea util esta referencia.
Publicado hace 2 months # -
Miguel, gracias por tu observación...seguro que si, pero como es posible que el record de apnea esté en los 17 minutos. En profesional entrenado. Pero es así 17 minutos, hasta que cifras de CO2 se pueden alcanzar con este intervalo de apnea?. De todos modos, en cirugía infantil la retención de CO2 no es permisible en cirugía ambulatoria, gracias a la ventilación de soporte y ventilación por presión. En el contexto de un estado anestésico sin BNMs.
Publicado hace 2 months #
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