Gracias a los tres por vuestra participación en este caso, cualquier información puede servirnos de utilidad para aprender.

Siguiendo el hilo de los acontecimientos... la verdad es que como decía Daniel" Qué dilema!!".:

VALORACIÓN GLOBAL:

EVOLUCIÓN
La operación que duró alrededor de 105 minutos, transcurrió con normalidad y sin incidentes. Se le realizó un Bloqueo subaracnoideo con Bupivacaína al 0.5%.
El postoperatorio inmediato salvo transfusión de 2 concentrados de hematíes por sangrado intraoperatorio, no dio más problemas.

A las 24 horas la enferma volvió a notar palpitaciones y discreta diaforesis sin trastornos tensionales. El médico de guardia le realizó un nuevo ECG y objetivó FC de 135x' y analítica normal. Decidió impregnación con amiodarona. El cuadro remitió y la paciente siguió una evolución correcta.

A posteriori, se comentó con el cardiólogo, la posibilidad de realizar en un segundo tiempo, una ablación por tratarse de episodios bastante frecuentes de TPSV.

Un afectuoso saludo

¡Qué dilema! y qué frecuentemente se nos puede presentar. Por un lado, la morbortalidad de retrasar una cirugía de cadera, por otro, el riesgo de realizar una anestesia justo tras un episodio de TSVP sintomática apenas revertido con adenosina.
La verdad es que yo retrasaría la cirugía, al menos hasta realizar un ecocardiograma (ahora sí) que, aunque no signifique que vayamos a realizar una crugía previa de recambio valvular o revascularización coronaria, sí nos permite tener algo más de conocimiento de la situación cardiológica de la paciente antes de realizar la cirugía de osteosíntesis.

Por cierto, en la discusión del diltiazem apenas he participado. Han sido Daniel Paz y Santiago García del Valle (es un problema común, al realizar los comentarios merece la pena haber iniciado la sesión en el blog, para que éste muestre el nombre completo).

Muy bueno el comentario del diltiacem Dani Paz y Daniel Arnal.

LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO SE BASÓ EN LOS SIGUIENTES ARGUMENTOS:

1. Se trataba de un episodio de taquicardia paroxística supraventricular de QRS estrecho con ritmo regular en una paciente de 83 años, en Glasgow 15, TA conservada, diaforesis y muy discreto angor hemodinámico.
2. Descartamos cardioversión por su buena toleracia y estabilidad hemodinámica.
3. Rechazamos tratamiento con beta bloqueantes, digoxina y diltiacem por desconocer la función ventricular de base, y objetivarse un QRS estrecho de ritmo regular que descartaba una ACxFA o flutter auricular.
3. ECG previo no mostraba en ningún caso posible Sd de WPW.
4. Experiencia del anestesiólogo con determinados fármacos.

INICIAMOS TRATAMIENTO

Verapamilo 5 mg iv en 2 minutos.
Consiguió reducir la FC de 170 a 140 x', pero NO revertir la arrítmia.

Se decidió administrar Adenosina 6mg iv rápido:
La paciente presentó algunos efectos secundarios de la adenosina como rubor facial, sensación de dificultad respiratoria, náuseas, cefalea y una bradicardia (35x') transitoria que cedió rápidamente.

A los pocos minutos, la enferma se encontraba bien. TA 130/85 mmHg, FC 80x', ECG: Ritmo sinusal. SatO2% 99% con oxigenoterapia. Había desaparecido el dolor precordial, la disnea y la diaforesis.
Nos comentaba animadamente, que "la Sala de Reanimación debería disponer de ventiladores y abanicos para este tipo de complicaciones. Vamos que esto es lo que hacia en casa cuando le daban las palpitaciones ..... " (¿?)

8:05 h SALA DE REANIMACIÓN

Parecía que la arrítmia había desaparecido y la situación hemodinámica era estable.
El cardiólogo nos aconsejó realizar impregnación de amiodarona según evolución de la paciente. Se le preguntó por la conveniencia de suspender o proseguir con la intervención y nos comentó que él seguiría con el procedimiento.

¿Cúal sería vuestra decisión como anestesiólogos de la paciente? ¿Realizarías algún otro tratamiento?

Estoy de acuerdo con el manejo general que planteáis. Con la historia de la paciente, no le hubiese solicitado un ecocardio si la hubiese visto en el preoperatorio. Yo también iniciaría tratamiento según el plan general expuesto por Ana Abad. Dejar la paciente en planta con un angor hemodinámico me parece un tanto irresponsable. Solicitar la asistencia de un cardiólogo podría valorarse en funcion de su disponibilidad, aunque deberíamos estar capacitados para manejar la situación con seguridad.
Yo suspendería la cirugía por el momento y trasladaría a la paciente a la reanimación o urpa. Tras ECG de 12 derivaciones y oxigenoterapia la trataría. Estoy de acuerdo con Soy de Bilbao en evitar los betabloqueantes. La amiodarona sería una alternativa muy segura, pero quizá más lenta y de efectividad más incierta. Yo optaría por la adenosina o verapamilo (tengo más experiencia con la primera que con el segundo).
No hace mucho se publicó un artículo de formación continuada en la REDAR:
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53:163-183, que la Dra Luis Vega amablemente ha colgado en su blog Anestesia y Habilidades

Un saludo

Considerando que la paciente esta en el antequirofano, y necesita una rapida respuesta le administraria amiodarona ya que sin conocer la funcion ventricular el beta bloqueante podria empeorarla , aunque aparentemente no es mala. La digoxina tardaria en hacer efecto.

Gracias Soy de Bilbao por tu comentario y excelente referencia bibliográfica. Realmente valen la pena estos foros porque nos dan la oportunidad de ver otros puntos de vista y mantenernos en constante actualización.

Referente a nuestro caso en cuestión, estoy completamente de acuerdo en que la realización de una Ecocardio hubiese sido interesante tenerla, pero posiblemente no hubiera cambiado ningún tratamiento en esta paciente, al menos en el preoperatorio. Previa a la caída no manifestaba ni angor, ni dísnea, ni síncopes, ni ortopnea, ni alteraciones significativas de la presión arterial, ni dísnea paroxística nocturna y muy ocasionalmente edemas maleolares. Esta información la corroboraba la familia. El ECG preoperatorio como hemos comentado antes, era anodino a ritmo sinusal de 72 x' y la única clínica a destacar: palpitaciones intermitentes. Todo esto en una paciente de 83 años cuyo envejecimiento gradual ya conlleva un cierto grado de esclerosis Ao.

PLAN:

Es importante conocer el contexto para entender mejor la secuencia de acciones. El centro donde la paciente permanecía ingresada era un hospital comarcal sin cardiólogo de guardia y 7:45h de la mañana. El anestesiólogo responsable decidió no enviarla a la planta con su traumatólogo e inició tratamiento.

Monitorización:Análisis del ECG, presión arterial incruenta y pulsioximetría.

Realización de un ECG completo con tira larga de DII. Diagnóstico de taquicardia supraventricular paroxística (TPSV).

Oxigenoterapia con gafas nasales a 2 l de O2.

Tratamiento farmacológico para frenar taquicardia.

Se descartaron maniobras vagales como masaje carotídeo ya que en la auscultación cardíaca se evidenciaba soplo Ao con irradiación carotídea, por edad avanzada y por no disponer de ningún estudio previo de troncos supraAo que indicaran placas de ateroma evidentes.

Pero la pregunta es: ¿Qué tratamiento pondríais?

Parece que la paciente presenta una estenosis Ao no diagnosticada [un ecocardio quizas hubiera sido de ayuda] con clinica, pero bien tolerada y sin repercusión en el ECG.No podemos olividar que es una paciente que lleva ya 48 h con la fractura de cadera y que esta en el limite temporal de lo que razonablemente podria esperar. En el momento en que es vista presenta un episodio de taquicardia con un posible angor hemodinámico, considero que a la vista del episodio anterior en el que respondio bien a un antiarrtimico, es evidente que en ese momento no deberia ser anestesiada,si se le podria tratar y a tenor de la respuesta ser intervenida. Otra cuestión teniendo en cuenta la patologia cardiaca seria el tipo de anestesia.

"Previously undiagnosed aortic estenosis revealed by auscultation in the hip fracture population.." Anaesthesia, 2009 64: 863-870.
Un saludo

Os presentamos un caso no tan infrecuente en el que deberemos diagnosticar, decidir tratamientos y valorar la decisión de posponer la intervención

Paciente de 83 años que tras caída casual presenta fractura de femur que requiere reducción y osteosíntesis.
Afirma no tener antecedentes de interés, pero durante la visita preanestésica comenta que de vez en cuando, nota "palpitaciones" y diaforesis. Lo relaciona con el estado de nerviosismo y depresión habitual en ella. Lo soluciona (¿?)..."encendiendo el ventilador o refrescándose la cara". No puede precisar la duración de dicho episodio.
Comenta que en una ocasión, era tanta la sensación de palpitaciones, que fue a UCIAS. Le hicieron un ECG que mostró una FC de 200 x'; le administraron un medicamento que no recuerda, y después de un par de horas en observación regresó a su casa.
En cuanto a la medicación domiciliaria sólo toma citalopram.

PREOPERATORIO
Auscultación cardíaca: soplo sistólico 2/6 en foco Ao y accesorio Ao con irradiación a ambas carótidas, sugestivo de esclerosis Ao.
Auscultación respiratoria: dentro de los límites de la normalidad
Analítica sin alteraciones significativas
Rx de tórax: discreta cardiomegalia.
ECG anodino, ritmo sinusal a 72 x'

DIA DE LA OPERACIÓN:
Dos días después, la paciente ingresa a las 7:45 h en la Sala de Reanimación para ser intervenida. A su llegada coincide en la puerta con el mismo anestesiólogo que la visitó, lo reconocé y al saludarle le comenta: Buenos días doctor, ¡qué alegría verle!. Me sabe mal, pero creo que no podrán operarme. Noto las palpitaciones que le dije.
Inmediatamente, se la monitoriza y se observa una FC a 170 x', TA: 140/90mmHg, SatO2% basal de 93%, diaforesis, discreta dísnea y cuando se la interroga, ligero dolor precordial bien tolerado.
Se practica un ECG que muestra una taquicardia supraventricular a 170 x'.

LLEGADOS A ESTE PUNTO... ¿CÚAL ES NUESTRO PLAN DE TRABAJO?:
1-Suspender la cirugía, trasladarla a planta y avisar al traumatólogo responsable de la enferma.
2-Avisar al cardiólogo y no hacer nada mientras esperamos su llegada.
3-Iniciar tratamiento

¿Qué opinais al respecto?