Si nos paramos a pensar, nuestra especialidad es una mezcla de alquimistas (todo en su justa medida, ni más anestesia , ni menos), tenemos mucho de psicólogos(somos de los mejores escuchando los problemas y las angustias de los pacientes), un punto de sensibilidad que nos acerca al que más lo necesita, humanistas y por que no... algo de frikis (igual nos gusta la música, la literatura, la informática, el teatro, el modelismo en 3D... y que se yo cuantas cosas más....).
Si algo tiene la anestesia es que la rutina no existe. Cada paciente es un reto y cada reto es un triunfo.
Somo auténticos estrategas planeando nuestro trabajo sin que el pressing de los cirujanos, gerentes y pacientes puedan hacernos perder nuestra batalla.
Un fuerte abrazo,

Anna

Estoy de acuerdo con Amparo y con Ana en que la técnica que mejor dominemos y tengamos a nuestro alcance es la mejor para nuestro paciente. Desde luego que la TIVA-TCI con monitorización BIS es muy elegante y efectiva. Una anestesia inhalatoria probablemente hubiera sido mi elección,aún más si alguien me hace el bloqueo cervical, ya que yo tampoco lo domino. Actualmente no dispongo de BIS y bombas de TCI muy pocas por lo que tengo que recurrir a la vieja usanza. Creo que el hecho de que la paciente se tuviera que marchar no contraindica la inhalatoria, ni tampoco obligatoriamente una raquídea.
Un caso muy aleccionador y muy común en nuestro medio en los que los pacientes más complejos y seniles se realizan más procesos instrumentales diagnósticos o terapéuticos.
Un saludo
Sonsoles

Me ha parecido una técnica muy acertada, como comentabas, eres una "convencida" de la TIVA. Personalmente, he utilizado mucha TIVA, y me gusta, aunque ahora esté más decantada con los halogenados. Tenemos Desfluorane, pero sólo en un quirófano, lo que hace más fácil la utilización de Sevo.
La monitorización y el estar a pié de mesa con el paciente permite realizar todo tipo de combinaciones como has expuesto, y creo que es la forma de practicar nuestra especialidad.
Confidencialmente te diré que como "enamorada de mi profesión" siempre digo a mis residentes que la anestesia es ciencia y arte, y en ello caben toda serie de posibilidades con tal que la persona que la realiza sepa lo que lleva entre manos y esté preparada para adelantarse a los problemas. Un saludo. amparo moret

A través de vuestras opiniones hemos tenido la oportunidad de argumentar cada una de las opciones que planteábamos al principio.
Llegados a este punto imagino que no sorprendemos a nadie cuando decimos que nuestra elección fue: “TIVA- TCI (propofol +remifentanil); monitorización de la profundidad anestésica y bloqueo paracervical”.

El bloqueo paracervical y la sedación monitorizada es una técnica muy habitual en nuestras unidades de cirugía ambulatoria tanto para histeroscopias diagnósticas como quirúrgicas. No modificamos prácticamente la posición de la mesa y el bloqueo lo realiza el mismo ginecólogo una vez instaurada la sedación, aunque como apuntaba "Soy de Bilbao", también puede hacerse exclusivamente mediante infusión de fármacos. En ese caso, las dosis empleadas suelen ser algo superiores.

El procedimiento transcurrió de la siguiente manera:
1. A su llegada a quirófano, el equipo quirúrgico centró su actuación en acomodar a la paciente lo más confortablemente posible, hablándole suave y calmadamente. La normotermia y la relajación jugaron una baza a nuestro favor.
2. Monitorización hemodinámica estándar, BIS y oxigenoterapia mediante gafas nasales. Premedicación en la Reanimación con ranitidina y ondansetron. Momentos antes de iniciar la sedación administramos un analgésico suave tipo paracetamol 1 gr. endovenoso.
3. Utilizamos para aplicar la técnica de sedación monitorizada el sistema TCI (Orchestra -Base Primea) con propofol y remifentanil.

4.INICIO SEDACIÓN:
a.Hemodinámica: TA 100/62 mmHg; FC 59x’; SatO2% 99%; BIS 92
b.Propofol: 0.4 mcg/ml; Remifentanil: 0.6 ng/ml

5.BLOQUEO PARACERVICAL:
a.Hemodinámica: TA 107/51; FC 61x’; SatO2% 99%; BIS de 59 a los 5 minutos de infusión y posteriormente 72 cuando se inició la infiltración
b.Propofol: 0.7 mcg/ml; Remifentanil: 0.8 ng/ml

6.FINALIZANDO LA HISTEROSCOPIA:
a.Hemodinámica: TA 103/47; FC 58x’; SatO2% 97%; BIS de 63 sin tasa de supresión en ningún momento.
b.Propofol: 0.5 mcg/ml; Remifentanil: 0.6 ng/ml

7.DOSIS TOTAL:
a.Propofol: 52,9 mg; Remifentanil: 47.7 mcg

Con mínimas dosis conseguimos, muy buenos resultados. Al cabo de aproximadamente dos horas, la paciente regresó a la residencia sin que presentara ninguna complicación en el postoperatorio inmediato.

Una intradural, en este tipo de paciente podria dar luigar a efectos adversos. importantes dese el punto de vista hemodinámico. Pienso que la mejor técnica seria una técnica tal como propone Anna pero sin el bloqueo paracervical.

Personalmente estoy convencida que no hay ninguna técnica exclusiva y que posiblemente la opción más útil sea la que dominemos mejor y utilicemos con mayor frecuencia. Sólo así conseguimos una capacidad de respuesta preparada a prueba de enfermos difíciles.

Una posibilidad como muy bien argumentabas era la anestesia general. Según apuntabas, preferías la inhalatoria frente a la endovenosa, entre otras cosas porque evitabas relajantes musculares y porque la VIMA te resulta muy familiar en tu área de trabajo.

Nosotros por el contrario, la excluimos por las siguientes razones:
1.Estamos acostumbrados a trabajar con VIMA pura en niños ya que reduce el estrés que supone la canalización venosa y la inducción anestésica en si. A pesar de ser una "anestesióloga convencida" de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA), debo reconocer que por el momento, no estamos en unas condiciones óptimas para utilizar TIVA-TCI en pediatría aunque dispongamos de algunos modelos matemáticos específicos. Para aquellos adultos que elegimos utilizar la inhalatoria, nuestra expeiencia nos desplaza la VIMA pura a una general balanceada.

2.Pero en el caso que nos ocupa: paciente añosa, fragilidad hemodinámica, poca tolerancia al estrés quirúrgico, cirugía de escasa agresividad y corta duración (36 minutos desde la inducción a la educción); teníamos que ofrecerle algo más sencillo y eficaz. La paciente mostraba una cierta labilidad hemodinámica que acusaba con mayor intensidad al administrarle fármacos. Pensamos que una VIMA pura con Sevorane al 8% aunque después descendiéramos la CAM y añadiéramos perfusión de remifentanil y ventilación mecánica, hubieran facilitado una hipotensión importante al menos durante la inducción, con un descenso del BIS hasta conseguir incluso tasas de supresión en el registro EEG. Valores de BIS persistentemente bajos aumentan la morbi-mortalidad de los pacientes. No hay que desestimar la posible intubación difícil dada la cifosis importante y el consiguiente trastorno respiratorio acompañante que puede dificultar el weaning de la enferma.

3.Otro efecto secundario que debemos tener en cuenta es la mayor incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio cuando empleamos inhalatoria.

4.Según se comenta en la literatura, parece ser que el desflurane sería el agente inhalatorio más rápido en conseguir el despertar del paciente y más teniendo en cuenta que estamos hablando de circuito ambulatorio. En nuestro hospital usamos el sevoflurane.

Sin menospreciar la inhalatoria, puesto que es una técnica muy útil en muchos casos, optamos por otra posibilidad.
¿Qué pensáis de la penúltima opción: TIVA- TCI - monitorización de la profundidad anestésica y bloqueo paracervical?

Un afectuoso saludo

En un caso como ése, con la agitación de la paciente, la deformidad y su estado de incoherencia, intentaría que fuera lo más rápido y sencillo.
La premedicaría con 1 mg. diluído de Midazolam y después de monitorizarla (por supuesto profundidad anestésica incluída), realizaría una inducción inhalatoria con Sevorano al 8%, que en ése estado de agitación se consigue de forma rápida. La intubación se puede realizar fácilmente puesto que las cuerdas se exponen abiertas y es rápido el paso del tubo que previamente he lubricado con gel de lidocaína.
El mantenimiento lo realizaría con una mezcla de O2/aire/Sevorane con FiO2:0,5, y Remifentanilo TCI según necesidades.
Antes del final del procedimiento, le pondría analgesia de rescate.
Este técnica la realizo de forma rutinaria, sólo que en el caso que nos ocupa, no coloco un dispositivo supraglótico por el antecedente de reflujo gastroesofágico, que sumado a la posición de tren de Lembourg que necesitan, condicionaría la regurgitación.
Creo que los agentes inhalatorios es un recurso que no se utiliza con mucha frecuencia, debido tal vez a la facilidad y confort de la inducción venosa, sin embargo, su utilización condiciona una destreza que la convierten en una herramienta muy valiosa en pacientes no colaboradores, en caso de vías venosas poco abordables, y por otro lado nos permite una marcha atrás en casos de difícil intubación.
El mantenimiento junto a agentes de rápida metabolización permiten un rápido despertar.

Gracias Daniel por ser el primero en abrir el fuego. Tus hipótesis de trabajo no son nada despreciables y la verdad, se nos plantearon al igual que tu, varias opciones.

PRIMEROS PROBLEMAS:

1.La paciente vivía en una residencia. El servicio de Ginecología había propuesto de hacerlo en régimen ambulatorio por ser una intervención poco agresiva y de corta duración. Argumentaba que la enferma estaba estable a pesar de su anemia, recibía tratamiento específico y quizá su ingreso empeoraría todavía más su enfermedad de base. Como sabéis, estos pacientes presentan una labilidad emocional muy importante y cualquier cambio en su rutina diaria puede ser perjudicial. Así que, nuestra técnica anestésica debería ser mínima, eficaz y de rápida reversión.

2.Entrada en Reanimación a las 14horas:
a. Agitada, balbuceando, y con imposibilidad franca de comunicarse. Su agitación era más intensa si intentabas tocarla y no te cuento sujetarla para canalizarle una vía venosa. Aquí peligraba la vida del artista! Una vez conseguida una vía periférica, optamos por premedicarla con 1 mg de midazolam. Se tranquilizó transitoriamente, pero la TA descendió a 95/60 mmHg partiendo de una inicial de 104/60 mmHg. Esto nos dió una idea de la fragilidad de la paciente y de qué técnica podríamos utilizar.

3.Primera posibilidad: Intra/peridural:
a. La cifosis de la señora era tan evidente, que necesitaba casi tres almohadas para conseguir una posición cefálica más o menos anatómica y en contacto con la mesa quirúrgica.

b.Su hemodinámica al entrar en quirófano era de : TA: 100/62mmHg y FC 59x’, SatO% 99% con gafas nasales 2l de O2. Realmente no disponíamos de mucho margen para jugar con bloqueos subaracnoideos mínimos y conseguir rapidez, eficacia en la técnica, estabilidad hemodinámica (sin que ello representara administrar ¿generosamente? efedrina, sueros, sedación durante las fases de mayor agitación…,) conseguir un buen confort de la paciente y de la cirujana y por supuesto, tranquilidad para nuestras coronarias. Nada fácil.

c.Visto el tema desestimamos la técnica.

Para no alargarme, prefiero que opinéis vosotros sobre el resto de las opciones. Es un caso interesante para explicar conceptos farmacocinéticos. Queda claro que nuestra elección no significa exclusividad pero sirve para ilustrar nuevas posibilidades que quizá no nos resultan tan familiares.
Espero vuestras repuestas y si os parece, comentamos el resto de las técnicas.
Un saludo.

Tengo la impresión de estar ante una caso presentado para defender el uso de la TIVA (en especial tras haber leído la entrada sobre Enfermedad de Alzheimer y anestesia (http://gativ.blogspot.com/2009/04/enfermedad-de-alzheimer-y-anestesia.html/) y, aunque tengo tendencia a hacer de abogado del diablo, en esta ocasión me sale de corazón defender, al menos, dos alternativas antes que la propia TIVA.

Mi primera elección sería intentar una anestesia intradural ajustando la dosis al mínimo posible, con la ayuda de un buen celador y 2 mg de midazolam. Sería mi primera elección por ser rápida y segura (en especial con el antecedente del RGE).

En caso de tener que optar por una anestesia general, por imposibilidad técnica para realizar la anestesia intradural o porque la agitación fuese tan intensa que no la pudiésemos controlar, optaría por una anestesia balanceada con propofol-fentanest+BNM como inducción (secuencia de inducción rápida) y mantenimiento con sevoflorano (sin renunciar a la monitorización de la profundidad anestésica).

No usaría una TIVA TCI para una secuencia de inducción rápida (que considero indicada ante los antecedentes de reflujo) porque, en general, suelo tener problemas con la velocidad de inducción. Además, en general, encuentro los efectos hemodinámicos de la anestesia más controlables con el mantenimiento inhalatorio, especialmente en pacientes de edad avanzada.

En cuanto al bloqueo paracervical, no estoy familiarizado con él, pero salvo por docencia en caso de ser capaz de enseñárselo a un residente (que no es el caso), no creo que sus ventajas compensasen el tiempo dedicado a realizar la técnica para un procedimiento tan corto como una histeroscopia diagnóstica. Ni creo que sea el caso de paciente en que la anestesia general esté contraindicada y ante la imposibilidad de una intradural, tuviese que plantearme la tercera opción expuesta en el caso.

Un saludo a todos.

Daniel Arnal
H.U. Fundación Alcorcón

OS PROPONEMOS UN CASO REAL PARA QUE OPINEIS SOBRE QUÉ TÉCNICA DE ANESTESIA UTILAZARÍAS EN ESTA PACIENTE.

Se trata de una enferma de 85 años programada para histeroscopia diagnóstica. A su llegada a la Sala de Reanimación está agitada siendo muy difícil comunicarse con ella.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
Peso: 45Kg, Talla 1.49 m

ANTECEDENTES:
Enfermedad de Alzheimer avanzada con deterioro físico-psíquico evidente.
Deambula en silla de ruedas y vive en una residencia.
Insuficiencia renal crónica.
Talasemia minor.
HTA.
Reflujo gastroesofágico.
Sd.depresivo de años de evolución.
Sigue tratamiento con Risperidona, amlodipino…

ENFERMEDAD ACTUAL:
Anemia crónica importante, secundaria a pólipo uterino .

POSIBLES TÉCNICAS:
1.Anestesia raquídea o epidural
2.Anestesia general inhalatoria
3.Bloqueo paracervical y benzodiacepinas y/o ketamina
4.TIVA- TCI - monitorización de la profundidad anestésica y bloqueo paracervical
5.Otras

Esperamos vuestras respuestas.