Muevo este tema al foro de "Homologación y temas legales"

Interesante debate. Yo me permito insistir. Esta cuestión y el aparente conflicto que genera podría obedecer, me digo, a una causa puramente lingüística: la confusión entre dos verbos, el verbo “poder” y el verbo “deber”. Ya sé que parece una obviedad. Veamos: ¿puede cualquier persona no especializada en anestesiología administrar Propofol sin la supervisión de un anestesiólogo?, ¿puede cualquier persona sin titulación médica realizar una endoscopia solo por el hecho de saber hacerla?, ¿puede una farmacia prescribir un medicamento a un paciente que lo solicita sin el preceptivo estudio médico? Evidentemente, sí, sí y sí. Sería verosímil incluso imaginar que todos ellos pudieran disponer de los conocimientos y las habilidades necesarias y que ello se tradujera en un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes. Ahora bien, ¿deben hacerlo?, como profesionales de la salud, ¿debemos aceptar que se haga?

Me estoy perdiendo un poco. "las dosis que se emplean son pequeñas" (¿insuficientes?) "para evitar complicaciones" (¿emplear un producto a dosis no adecuadas sin llegar a producir la "calidad analgésica e hipnótica de una sedación realizada por un anestesista" no es aumentar el riesgo?). Y si "no vale que el mismo endoscopista que está realizando el procedimiento se encargue de la sedación" y "no debe relegarse en una enfermera" ¿se podría llamar anestesista al encargado de realizarla?. Algunas veces las disquisiciones distraen más que argumentan. ¿Me podéis escribir un consentimiento informado dónde se recojan todas esas paradojas?.
Quizá todo sea producto del despotismo ilustrado anestésico de "toda la anestesia para el paciente, pero sin el paciente", ¿porqué no le preguntamos al paciente quién quiere que le sede y le vigile mientras le están explorando?. Pongan dos consultas de exploración, una con anestesista y endoscopista y otra sin anestesista y dejen que el paciente decida. Pónganle los resultados de encuestas de satisfacción del paciente en la puerta y también los índices de complicaciones de los últimos meses y dejen que el paciente decida. Soy un obseso de los indicadores de calidad en un medio en que tengo las cosas muy difíciles como es la medicina privada (http://mianestesista.blogspot.com/2009/07/calidad-en-anestesia-leccion-1.html, http://mianestesista.blogspot.com/2009/10/el-juego-de-la-calidad-los-hospitales-1.html, http://mianestesista.blogspot.com/2009/10/el-juego-de-la-calidad-hospitales-2.html, ), de los indicadores médicos de calidad no de los indicadores de gestión y me importan más las endoscopias bien hechas que el número de endoscopias realizadas. No nos dejemos llevar por los números de nuestros gestores, si no, tenemos la guerra perdida.

Personalmente no tengo mucho que objetar al hecho de que un endoscopista administre propofol para realizar una sedación, me parece más dramático el hecho de que muchas se hagan sin anestesia por no disponer de anestesiólogo para el procedimiento. En los casos que conozco, los endoscopistas están incluso más familiarizados con las dosis adecuadas para el procedimiento que los propios anestesistas. No creo que nuestra profesión se vea amenazada por ello, ahora bien es evidente que hay que garantizar una seguridad, no vale que el mismo endoscopista que está realizando el procedimiento se encargue de la sedación, porque no puede garantizar la vía aérea del paciente al mismo tiempo, y esa tarea no debe relegarse en una enfermera porque no es admisible abandonar el procedimiento para solventar una apnea. Por supuesto si yo fuera endoscopista no asumiría ese riesgo si no tuviese suficiente entrenamiento en reanimación cardiopulmonar y estuviera dotado de personal y material suficiente.

En España se tiene bastante miedo a ser responsable de más de un quirófano y de apoyarse en el trabajo de enfermeras especialistas en cuidados anestésicos. Algún día deberá hacerse un debate en serio sobre este tema y anticiparse a encontrar las soluciones y no esperar a que los demás nos resuelvan los problemas. Un médico de planta puede llevar 30 habitaciones el sólo, donde no todos los pacientes son simples. Un cirujano opera y se mete a continuación en quirófano ¿no son las complicaciones más frecuentes las que ocurren en las primeras dos horas después de la intervención y no se podría entender que está compartiendo riesgos en dos pacientes distintos si no quedara en situación de disponible después de una intervención de riesgo?. Un intensivista recibe a varios pacientes graves en su unidad. El médico de urgencias tiene todas las sillas de la sala ocupadas. Sin embargo, los anestesistas no podemos dividirnos, no podemos gestionar nuestros quirófanos para darle mayor efectividad compartiendo nuestro trabajo con personal especializado. Hemos dejado demasiadas cosas en manos de los demás. Somos el único servicio que no tiene influencia sobre la construcción de su área de trabajo, somos siempre huéspedes en los quirófanos, dejamos que nos separen en quirófanos aislados en edificios distintos, en plantas distintas y no podemos gestionar nuestro trabajo (son los cirujanos los que programan el parte quirúrgico). Hoy son los endoscopistas los que dan las anestesias, mañana ¿qué pasará?

Es por eso que en EEUU exite un personal de enfermeria especializado en el area de anestesiologia donde a cargo de un anestesista ya es es una mano extremadamente costosa, aproximadamente 5 enfermeras especializadas y practicamente un solo anestesiologo pude estar a cargo de 5 intervensiones (no complicadas) simultáneamente.

Personalmente matizaría algunos aspectos. Realmente todos conocemos q el uso de propofol por endoscopistas es una prácica habitual en nuestros hospitales. Pero las dosis q utilizan son muy pequeñas, posiblemente para evitar complicaciones. En mi hospital sólo se realizan sedaciones por anestesistas 1 día a la semana (utilizamos normalmente perfusión de propofol y remifentanilo), son un 10% pacientes "de la casa" y un 90% de los pacientes son endoscopias q no se han podido realizar a pesar de la utilización de sedación incluido propofol por parte de los digestivos. Por tanto son pacientes q han precisado una reprogramación. Es evidente q nosotros no estamos formados para realizar la endoscopia sin embargo es imposible comparar la calidad analgésica e hipnótica de una sedación realizada por un anestesista y un endoscopista. Creo q con infraestructura y personal adecuado, el número de endoscopias a realizar en una jornada laboral puede llegar a ser mayor si una adecuada calidad hipnótica y analgésica permite la realización del procedimiento sin dolor. Un saludo

Si la endoscopia la hiciera el anestesiólogo, ¿en cuánto se reduciría el costo de las intervenciones?

En principio, estoy de acuerdo en que cualquiera con la formación adecuada podría administrar el Propofol para sedación profunda. Opino que dicha formación debería de contemplar no solo aspectos farmacocinéticos, farmacodinámicos, interacciones, etc. sino también el adiestramiento necesario para solventar las complicaciones que podrían presentarse por su uso, en particular las relativas a la vía aérea. Teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes que se someten a dicha exploración presentan una edad en la que las patologías asociadas son frecuentes, que durante su realización se provocan no pocos estímulos reflejos y que el endoscopista no puede estar pendiente al mismo tiempo de la adecuada realización del procedimiento y de la adecuada valoración y control de las constantes del paciente, creo que en nuestro medio la persona que reúna esos requisitos de formación podría ser precisamente aquella a la que actualmente llamamos anestesiólogo.
En esa misma línea de pensamiento, y dado que el factor aparentemente más relevante que justifica cuestionar la asistencia del anestesiólogo para dichas sedaciones es el de sus honorarios profesionales, quizá la solución podría venir por formar a estos especialistas adecuadamente para que fueran ellos los que realizasen el procedimiento endoscópico y, de esta manera, ahorrar los honorarios del endoscopista sin que ello mermara la seguridad del paciente bajo los efectos de la sedación profunda con Propofol.
Claro que es factible cruzar la calle por entre los coches y ahorrarnos el tiempo de desplazamiento hasta el semáforo y de espera hasta su cambio de color, pero dudo mucho que debamos asumir la responsabilidad de implantar este tipo de actuación, en particular cuando la seguridad es uno de los elementos más trascendente en nuestra labor diaria.
Un saludo.
Javier.

Endoscopistas han encontrado una nueva manera de realizar los estudios especializado de una manera más efectiva, donde el procedimiento se hace con menos estrés y el paciente se recupera rápidamente, pero en un principio le temían al uso del propofol es por ello que necesitaban de la ayuda de un anestesiólogo para que realizara la admistración del fármaco, pero ahora ya se sienten seguros aun si saber cómo enfrentar si un paciente presentase un efecto adverso en la mesa de endoscopia, esta pasando igual como ocurrió con el midazolam. El uso del propofol debe ser administrado por un profesional competente que tenga amplio conocimiento farmacológico y clínico del fármaco.

Endoscopists Can Safely - and Less Expensively -- Manage Administration of Propofol
By Will Boggs, MD

NEW YORK (Reuters Health) Oct 23

Hemos disipado totalmente el mito de que los endoscopistas no se puede utilizar con seguridad el propofol para la sedación previa al estudio, "el Dr. Douglas K. Rex de Centro Médico de la Universidad de Indiana, Indianápolis, dijo a Reuters Health por correo electrónico." Sin embargo, en ningún sentido, queremos crear la percepción de que la droga no tiene riesgos significativos o que la formación específica en su uso no es obligatorio. Todos los agentes que utilizamos para la sedación tienen riesgos y se debe entender en detalle antes de que se utilizan.

El llamar a un Anestesiólogo para participar (en US $ 286 por caso en US) se han añadido más de 184 millones dólares para el costo de los 646.080 procedimientos. Se estima además que la adición de los especialistas habría ahorrado 35,08 años de vida, por un costo estimado de $ 5.3 millones por año de vida salvado.

Para que los servicios de un anestesióligo sean rentables, dicen, el costo tendría que ser no más de 5,40 dólares por cada procedimiento.

"Licenciadas en enfermería podrían administrar propofol bajo mi dirección, el paciente y la aseguradora no ven los nuevos cargos, porque mis honorarios profesionales para la realización de la endoscopia incluye el pago por la administración de la sedación. El Dr. Rex explicó. "Cuando viene un especialista en anestesia para el procedimiento tenemos que añadir al coste de la realización del procedimiento, lo que aumenta los costos, sin un aumento en el valor demostrado”.

http://www.medscape.com/viewarticle/711242

Zapatero a su zapato
El uso de drogas comunes en la practica anestesicas,como hipnoticos, benzodiacepinas,entre otras, deben ser realizadas por Personal mèdico o paramedico debidamente prepararado en saber manejar las consecuencias que dichas drogas acarrean al organismo de los pacientes ( Por Ejemplo: depresion respiratoria,perdida de los reflejos protectores de la via aerea, alteraciones en la presion arterial y frecuencia cardiaca, etc) ademas del efecto hipnotico, amnesico u analgesico que se pretende dar.
Y si se realiza fuera de areas, como quirofanos o UCI,Unidades de radiologia, debe contarse con la monitorizacion y aparatos y equipos (Laringoscopio, tubos endotraqueales,medicamentos coadyuvantes usados en anestesia, etc) y de el soporte vital adecuado.Por supuesto y de la vigilancia estricta del personal que lo esta administrando.
No se trata solo de que mezcla se hayan usado.
Gracias.
Maria Korobkoff

Asi que, el hecho de mezclar esta medicacion, no fue del todo erronea?
Aunque obteniendo el resultado final, muerte por paro cardiaco, si lo fue, cierto?
pero hay que tener en cuenta el objetivo final de toda esta medicacion era solo para apaliar el insomnio..no para un intervención quirúrgica.

Aunque con mis poca formación mèdica de momento, cuando leí este tratamiento me parecio que salia de los límites de lo usual y de lo que un cuerpo podia soportar.

Gracias por vuestras explicaciones...aunque siempre queda algunas dudas que otras.

Si hablamos desde el punto de vista farmacocinético, el midazolam (benzodiacepina) reduce la metabolización y la distribución lenta y rápida del propofol. De manera dosis dependiente, se produce un descenso de la PAM (presión arterial media) que asociado a las alteraciones farmacocinéticas que comentábamos, da lugar a un aumento de la concentración plasmática del propofol. Punto muy importante a la hora de administrar la dosis óptima de los fármacos para evitar sobresedación o depresión respiratoria.

A nivel estricto, no se aconseja la administración de midazolam y propofol en la misma jeringa. En todo caso, la composición y estabilidad de los fármacos se respeta si se administra en Y.

La mezcla comporta mayor riesgo de contaminación, puesto que el propofol no tiene conservantes y su incorrecta manipulación pueden llegar a producir sepsis muy graves.

El propofol es un hipnótico SIN propiedades analgésicas.

Otro factor a tener en cuenta es la variedad interindividual de los pacientes.

En quirófano, lo habitual es utilizar midazolam para la premedicación y propofol para la inducción anestésica.

Es decir, en serio que no hay ningún problema en mezclar estos medicamentos??
Pero cada uno tiene un uso distinto no??? Uno sirve para anestesiar, dormir la zona o el cuerpo para no sentir dolor y el otro para apaliar el insomnio o el estres, no??
Me refiero al hecho que partia de la base que cada medicamento era para "curar" o tratar algo muy distinto y podria existir incompatibilidad entre ellos o que el efecto final se pudiera duplicar.

Gracias!