Totalmente de acuerdo contigo y con el gran Don Paco.

Estimados colegas:me pongo en contacto con Uds para comentarles que desde el dia 3 al 5 de este mes se llevo acabo el 38 Congreso Argentino de Anestesiologia en la ciudad de Cordoba y como actividad de precongreso el dia 2 se desarrollo un taller de TIVA,el mismo fue dada por anestesiologos del grupo TIVAmerica,en el cual se desarrollaron diversos temas como drogas utilizadas en esta modalidad,drogas adyuvantes,modelos farmacocineticos y farmacodinamicos,modos de administracion,y distintas tecnicas para realizar tiva.Por supuesto se hablo y mostraron videos con ¨anestesia basada en la analgesia con Midazolan y Remifentanilo¨ donde se puede ver lo que en comunicaciones anteriores les comentaba,sobre su predictibilidad,seguridad,facil manejo entre otras cosas.Las conferencias fueron dadas por el dr. Capria(muy parecida a la del video de esta pagina)y por el dr. Santiago Tartara donde nos habla de un opiode (fentanilo)asociado a remifentanilo como base de la analgesia,ademas nos da la ¨receta¨o directivas para realizar esta modalidad, independiente del modo de administrarla,en que momento debo hacer las reinyecciones de cada droga,como monitorizar en forma indirecta la hipnosis y analgesia,y algunos ¨trucos¨que podemos hacer si queda poco tiempo para finalizar el procedimiento quirurgico y coincide con el momento de realizar una reinyeccion.Seria muy interesante que se puedan conseguir las videoconferencias de esta sesion de TIVAmerica.
En lo que respecta a TIVA en pediatria lo desarrollo el dr Gustavo Campos,del que sigo sus directivas en mi practca diaria con excelentes resultados.
Un comentario sobre altas dosis de midazolan en un determinado paciente para lograr la hipnosis, es que ese mismo paciente se recuperara o despertara con altas dosis de la benzodiacepina en sangre, por lo que no representa un problema.Esto pasa con pacientes tomadores de estas drogas,o adictos;personalmente lo veo en pacientes que se operan de columna cervical o lumbar que por su patologia cronica vienen siendo tratados con distintos analgesicos,antidepresivos y ansioliticos como las benzodiacepinas.
Creo que esta tecnica es MUY BUENA,es una alternativa valiosa y de lo que practicamente no se hablo es que es BARTA como se pensaria a que es una de las grandes razones por las que se realiza.
Por eso no estoy de acuerdo en comparar las experiencias que se tiene con Midazolan en cuidados intensivos donde las infusiones continuas son mas prolongadas y esta tecnica se fundamenta en realizar bolos en la induccion y para las reinyecciones, basados en la prueba inicial de suceptibilidad al MDZ Y despues de un tiempo determinado.No se comporta esta droga de la misma manera en infusion continua que en bolos,y fundamentalmente porque no tiene la SINERGIA del Remifentanilo a grandes dosis (por encima de los 10 nanogramos por mililitro)lo que permite bajar el piso de la ventana terapeutica,practicamente a dois de sedacion.No he tenido recuerdos intraoperatorios porque ademas no se si otra droga es tan o mas amnesica que el midazolan.
Saludos a todos y hasta pronto.

Me resulta especialmente interesante esta discusión.
Yo utilizo el Mdz solo en la preinducción y el propofol como hipnótico durante la TIVA por su comodidad, pero reconozco que a dosis analgésicas de Remi (anestesia libre de estrés) permite una sinérgia mucho más segura con el Mdz que con el propofol.
Sigo las interesantes consideraciones del Dr. Juan José Capria desde hace años, este confiesa que el Grupo TIVA de Buenos Aires lleva realizadas miles de cirugías con esta técnica y que, en contra de lo previsible, observan como la recuperación del efecto hipnótico es rápida y segura. Según sus palabras, la explicación de este fenómeno es que el midazolam sin la asociación de agentes inhalatorios tiene un comportammiento cinético molecular diferente a nivel de los receptores GABA. (http://portallla.scare.org.co/LLAArticulo.aspx?ID=28)
Sigo deseoso de obtener más información a este respecto.
Saludos. Javier.

Cuando yo era residente me enseñó un Jefe de Sección al que le tengo mucho cariño: "Desengáñate Miguel Ángel, cada uno utiliza la anestesia que se adapta mejor a su carácter y la elección de la técnica anestésica no suele seguir unos criterios estrictamente academicistas. Si uno es amable escogerá los fármacos que hagan que su anestesia tengan resultados compatibles con su amabilidad, si uno se preocupa por sus amigos, elegirá una técnica que no se quede sólamente en el quirófano y se preocupará por el dolor postoperatorio, etc". La práctica y el tiempo le dan casi siempre la razón a nuestro amigo Paco Pérez de la Cruz. Cuando uno anestesia a un paciente expresa también su forma de ser.

Leo vuestros comentarios con admiración e intento aprender de cada una de vuestras palabras. De verdad. Me maravilla la solvencia con la que os hacéis preguntas y respeto el esfuerzo por mejorar que se encierra en ellas. Me gustaria, sin falsa modestia, poder hacer una aportación formal al debate igual que me gustaría llevarme mejor con la informática. Y, ya que no me considero capaz de ello, sí quisiera al menos introducir alguna observación personal en base a mi experiencia. Creo que, fuera de lo estrictamente académico, la disquisición entre una u otra anestesia bien podría considerarse un intento de poner "puertas al campo". Creo que la anestesia, en el día a día, es un arte y, en esa individualización que hacemos con cada paciente y en cada situación concreta, bien caben muchos términos medios y matices. Conocer cada una de las técnicas no debe ser un corsé que limite nuestra capacidad de maniobra sino un enriqueciiento para nuestros recursos y capacidades personales. Yo utilizo una u otra indistintamente y, en no pocas ocasiones, busco sumar sinergias de ambas. Saludos. Javier.

Estimados Colegas:al igual que el Dr Benevantano, tambien soy de Parana-ER-Argentina y habitualmente hago Tiva con MDZ-Remifentanilo.Sinceramente, no he tenido inconvenientes hasta ahora con todas las caracteristicas(en teoria no recomendables??)para el uso de Mdz en TIVA.Para no abrumar a nadie con detalles, recomiendo enfaticamente mirar el video del Dr Capria(Anestesia basada en la analgesia)en donde muy claramente a mi entender, destierra las dudas sobre el Mdz.A modo de ej les comento una anest que hice hace un ratito nada mas.Mujer 34 años-64kg-1,62cm-ASA 1-Colecistect Laparosc.Premedicacion con Mdz 2.5mg......a los 5 min ,comienzo con la infusion de Remifentanilo a 0.5gamas/k/min y a los 3 min de comenzada la infusion de Remif....12mg de Mdz.La pte se durmio antes de los 90 segundos(por la premedicacion y sobre todo por los %min que llevaba de Remif.....)Succinilcolina 1mg /k(por aqui todavia la usamos por su costo!!) y 4mg de Pancuronio.......despues se larga la infusion de MDZ a 2gamas /k/min(en goteo!!!!!solo tengo una bomba que uso para el Remif; preparo 4mg de MDZ cada 100ml de sol fisiol y lo infundo a 1gota/k/min que serian 2gamas/k/min)
Gran estabilidad CV durante todo el procedimiento que duro en total110 minutos......Suspendi todo mientras el cirujano hacia piel y la pte se desperto a los 7minutos con 45seg........y se fue de alta de quirofano a los 12 minutos...Sin dolor(habia hacho Diclofenac 150mg+dexametasona8mg 40 min despues de la induccion.No es una anestesia SIN IGUAL.....pero es Barata,no se necesita demasiada tecnologia....ni siquiera TCI....seguro hay mucho mejores, pero en este rincon del mundo, es una EXCELENTE alternativa.Saludos.

Siento discrepar, pero realizar TIVA con BZD puede:
1º.- Por su lento acceso al receptor condicionarun "pico del efecto " muy lento, por lo cual los pacientes pueden sufrir un retraso en la hipnosis.
2º.- Puede producir despertares prolongados, ya el midazolam genera un metabolito activo con actividad farmacológica que se elimina por el riñon y puede dar lugar a problemas en pacientes con esa patologia.
3º.- Por otro lado la vida media dependiente del contexto es prolongada, y por lo tanto basar el componente hipnótico de la TIVA en las BZD pueden dar a complicaciones, y a necesidad de administara flumacenilo.
Evidentemente la estabilidad hemodinámica es mejor que la del propofol, de hecho en las Guidelines de la Sociedad Americana de Intensivos lo recomiendan en la sedacion del paciente en la UCI.
Un saludo

Estimados colegas. En nuestra experiencia el MDZ es muy útil como base hipnótica de la TIVA-TCI. Pienso que el único inconveniente probable es el tiempo que hay que esperarlo. Es una droga con una keo muy lenta (o pequeña) y por lo tanto la inducción es lenta. No sólo es útil con un opioide sino también combinándola con Ketamina como base analgésica. No importa que se requiera mucho MDZ para lograr el estado hipnótico. Cuando el paciente se duerme con una Cp alta de MDZ también se despierta con una Cp alta. Para los pacientes con inestabilidad hemodinámica es particularmente útil.

Aporto el vídeo al que hace referencia el Dr Beneventano.

http://video.google.es/videoplay?docid=4976686828095260761&ei=bLFkSpm8BIjC2wLp6cgd&q=anestesia+basada+en+la+analgesia

Un saludo

Dr.Miguel Angel.

Un gusto estar en contacto con Ud. esperando le sea util en su inquitud con respecto a TIVA BASADA EN REMIFENTANILO MIDAZOLAN.
Como no me considero una autoridad en esto y para que no solo sea transmitirle mi experiencia le propongo que vea el video con la conferencia de ANESTESIA BASADA EN LA ANLGESIA dada por el Dr.Juan Jose Capria,lo puede ver en BLOG DEL SAN JUAN DE DIOS,curso virtual de anestesiologia en el mes de julio del 2007,en el esta explicado claramente muchos conceptos que sin ninguna duda van a contribuir a mejorar su tecnica anestesica basada en estas drogas,lo referente a anestesia sin estress,conceptos de la anestesia moderna como ventanas terapeuticas relativas que van a clarificar muchas de sus dudas.Considero que es para verla mas de una vez,es muy rica y me pasa que aun habiendo estado en algunas de sus conferencias,cada tanto vuelvo a ver la charla porque encuentro algo nuevo que en su momento no le preste la debida atencion.
En el medio que me desempeño como anestesiologo no es habitual que mis colegas realicen TIVAS,por lo que me resulta dificil comentar y comparar mis anestesia con la de los otros,pero estoy convencido que es lo mejor para mis pacientes.
Tengo que aclararle que no tengo la posibilidad de realizar TCI,lo realizo con bombas de infusion de jerigas.
Como toda tecnica nueva tube que realizar mi curva de aprendisaje,cuando me referia a los cambios y adaptaciones que debi efectuar fue la de realizar midazolan en infusion continua,pasando a la de bolos;con el remifentanilo ajustando las dosis para lograr concentraciones plasmaticas que me permitan estar por encima de la CAM Bar y asi efectuar una anestesia libre de estress.
Como le decia anteriormente si bien no tengo TCI,hoy aplicando las formulas de dosis de carga y dosis de mantenimiento puedo inferir que concentracion estoy logrando en plasma con las dosis que estoy utilizando para cada droga.
Creo que despues de ver el video se le van a aclarar muchas dudas y seguramente nos volveremos a comunicar para poder intercambiar nuestras experiencias sobre este tema que nos apasiona, Un fuerte abrazo.
Le envio mi direccion electronica pin269200@yahoo.com.ar
HASTA PRONTO.

Dr.Carlos Daniel.
Es muy interesante lo que usted menciona me gustaria pudiera ilustrarme cuales son los ajustes que usted hace al midazolam ya que realmente hago este tipo de TIVA y efectivamente me va muy bien pero me gustaria conocer si hay algo que yo no conosca ahora solo con anestesiologos que hacen este tipo de TIVA puedo aprender mas le pido de favor me comente de antemano gracias un abrazo.

...del sureste español: ni me quiero poner en evidencia, ni tampoco hay excusas, ni por descuido, ni por que uno se vuelve mayor, pero hoy me ha vuelto a pasar, alguien, no, mejor dicho el de la guardia anterior se ha dejado el vaporizador de sevo abierto al 0.8%...despues de dormir a mi paciente me avisó la entropia, enfermo anestesiado con TIVA apropiada que mantiene cifras de entropia de 8. Estuvo inhalando sevo durante 30 minutos...despues su entropia recuperó los 45. También existen errores con la TIVA...pero, lo de esta mañana no es novedoso. La entropia es una guia fiel y buena compañera.
Joaquín.

Estimados colegas,les escribo desde Parana Argentina,y es con respecto TIVA realizadas con Midazolan como hipnotico y Remifentanilo como analgesico.En mi experiencia es una muy buena TIVA,segura y confortable para el paciente.La realizo siguindo las directivas que muy bien las da el Dr Capria y los resultados los considero muy buenos,la utilizo para todo tipo de cirugias con distintos tiempos quirurgicos y distintas edades de los pacientes,(tanto en niños como en ancianos).Al principio no tenia la misma opinion que la que hoy poseo,con el tiempo fui haciendo los cambios y ajustes necesarios y hoy es una de mis tecnicas preferidas,tambien realizo TIVA Propofol-remifentanilo y Midazolan-Remifentanilo-Propofol.Las voy adecuando de acuerdo al tipo de paciente y cirugia a realizar,priorizando la utilizacion de propofol para cirugias de craneo(vasculares o tumorales)por sus efectos de¨proteccion cerebal¨.Creo que el concepto clave es hacer el ajuste en el remifentanilo,sobre todo cuando la tecnica es con Midazolan,partiendo de la base de realizar una anestesia libre de estres y esto sabemos que se consigue aumentando la dosis del opioide y con esto se logra una gran SINERGIA con el hipnotico que debemos aprovechar y que se manifiesta durnte el mantenimiento de la anestesia y especialmente en la recuperacion y postoperatorio.Por eso no solo digo que es una anestesia economica,sino confiable,segura y que brinda muchas satisfacciones y no solo al paciente.

Estoy completamente de acuerdo contigo. Solo quería expresar un modo de pensar que he oido en numerosas ocasiones. Aunque a todos nos gusta mas anestesiar con propofol, somos muchos los que nos retraemos de hacerlo ante la ausencia de recursos de monitorizacion. He visto incluso mucha gente que mantiene la hipnosis con una perfusion de propofol acompañada de 0'3 CAM de sevo.
El motivo de confiar más en la fracción espirada de halogenado es empírico. Se de despertares intraoperatorios en pacientes anestesiados con propofol sin monitorizacion, cosa que hasta ahora no me ha sucedido ni conozco a nadie que lo relate, con el sevofluorano. La CAM es , al menos, una aproximación directa de la presion parcial de anestesico en el compartimento diana cuando se alcanza el equilibrio.
Si que quiero insistir como colofón, QUE NO DEFIENDO ESTA POSTURA, me parece un mal que hay que asumir cuando a veces las cosas van a contracorriente.

Aunque se que este no es el lugar. ¿admitirian nuestros colegas intervenir por laparoscopia con una pantalla deficiente? [podeis poner el ejemplo que querais]. No se porque loa anestesiologos tenemos que ir siempre de "pobres" y además conformarnos.
Adquirir el TOF y el BIS seguro que no es muy dificil.... Con todo entiendo que es una gran responsabilidad de los Jefes de Servicio el obtener los medios necesarios para MONITORIZAR, en definitva para aumentar la SEGURIDAD DEL PACIENTE.
¿ Quien nos asegura que la fracción expirada del halogenado , en ausencia de un monitor que nos evalue la respuesta para asegurar,es la adecuada para asegurarnos la hpnosis?.