Muevo este tema al foro de "Homologación y temas legales"

Interesante debate. Yo me permito insistir. Esta cuestión y el aparente conflicto que genera podría obedecer, me digo, a una causa puramente lingüística: la confusión entre dos verbos, el verbo “poder” y el verbo “deber”. Ya sé que parece una obviedad. Veamos: ¿puede cualquier persona no especializada en anestesiología administrar Propofol sin la supervisión de un anestesiólogo?, ¿puede cualquier persona sin titulación médica realizar una endoscopia solo por el hecho de saber hacerla?, ¿puede una farmacia prescribir un medicamento a un paciente que lo solicita sin el preceptivo estudio médico? Evidentemente, sí, sí y sí. Sería verosímil incluso imaginar que todos ellos pudieran disponer de los conocimientos y las habilidades necesarias y que ello se tradujera en un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes. Ahora bien, ¿deben hacerlo?, como profesionales de la salud, ¿debemos aceptar que se haga?

Me estoy perdiendo un poco. "las dosis que se emplean son pequeñas" (¿insuficientes?) "para evitar complicaciones" (¿emplear un producto a dosis no adecuadas sin llegar a producir la "calidad analgésica e hipnótica de una sedación realizada por un anestesista" no es aumentar el riesgo?). Y si "no vale que el mismo endoscopista que está realizando el procedimiento se encargue de la sedación" y "no debe relegarse en una enfermera" ¿se podría llamar anestesista al encargado de realizarla?. Algunas veces las disquisiciones distraen más que argumentan. ¿Me podéis escribir un consentimiento informado dónde se recojan todas esas paradojas?.
Quizá todo sea producto del despotismo ilustrado anestésico de "toda la anestesia para el paciente, pero sin el paciente", ¿porqué no le preguntamos al paciente quién quiere que le sede y le vigile mientras le están explorando?. Pongan dos consultas de exploración, una con anestesista y endoscopista y otra sin anestesista y dejen que el paciente decida. Pónganle los resultados de encuestas de satisfacción del paciente en la puerta y también los índices de complicaciones de los últimos meses y dejen que el paciente decida. Soy un obseso de los indicadores de calidad en un medio en que tengo las cosas muy difíciles como es la medicina privada (http://mianestesista.blogspot.com/2009/07/calidad-en-anestesia-leccion-1.html, http://mianestesista.blogspot.com/2009/10/el-juego-de-la-calidad-los-hospitales-1.html, http://mianestesista.blogspot.com/2009/10/el-juego-de-la-calidad-hospitales-2.html, ), de los indicadores médicos de calidad no de los indicadores de gestión y me importan más las endoscopias bien hechas que el número de endoscopias realizadas. No nos dejemos llevar por los números de nuestros gestores, si no, tenemos la guerra perdida.

Personalmente no tengo mucho que objetar al hecho de que un endoscopista administre propofol para realizar una sedación, me parece más dramático el hecho de que muchas se hagan sin anestesia por no disponer de anestesiólogo para el procedimiento. En los casos que conozco, los endoscopistas están incluso más familiarizados con las dosis adecuadas para el procedimiento que los propios anestesistas. No creo que nuestra profesión se vea amenazada por ello, ahora bien es evidente que hay que garantizar una seguridad, no vale que el mismo endoscopista que está realizando el procedimiento se encargue de la sedación, porque no puede garantizar la vía aérea del paciente al mismo tiempo, y esa tarea no debe relegarse en una enfermera porque no es admisible abandonar el procedimiento para solventar una apnea. Por supuesto si yo fuera endoscopista no asumiría ese riesgo si no tuviese suficiente entrenamiento en reanimación cardiopulmonar y estuviera dotado de personal y material suficiente.

En España se tiene bastante miedo a ser responsable de más de un quirófano y de apoyarse en el trabajo de enfermeras especialistas en cuidados anestésicos. Algún día deberá hacerse un debate en serio sobre este tema y anticiparse a encontrar las soluciones y no esperar a que los demás nos resuelvan los problemas. Un médico de planta puede llevar 30 habitaciones el sólo, donde no todos los pacientes son simples. Un cirujano opera y se mete a continuación en quirófano ¿no son las complicaciones más frecuentes las que ocurren en las primeras dos horas después de la intervención y no se podría entender que está compartiendo riesgos en dos pacientes distintos si no quedara en situación de disponible después de una intervención de riesgo?. Un intensivista recibe a varios pacientes graves en su unidad. El médico de urgencias tiene todas las sillas de la sala ocupadas. Sin embargo, los anestesistas no podemos dividirnos, no podemos gestionar nuestros quirófanos para darle mayor efectividad compartiendo nuestro trabajo con personal especializado. Hemos dejado demasiadas cosas en manos de los demás. Somos el único servicio que no tiene influencia sobre la construcción de su área de trabajo, somos siempre huéspedes en los quirófanos, dejamos que nos separen en quirófanos aislados en edificios distintos, en plantas distintas y no podemos gestionar nuestro trabajo (son los cirujanos los que programan el parte quirúrgico). Hoy son los endoscopistas los que dan las anestesias, mañana ¿qué pasará?

Es por eso que en EEUU exite un personal de enfermeria especializado en el area de anestesiologia donde a cargo de un anestesista ya es es una mano extremadamente costosa, aproximadamente 5 enfermeras especializadas y practicamente un solo anestesiologo pude estar a cargo de 5 intervensiones (no complicadas) simultáneamente.

Personalmente matizaría algunos aspectos. Realmente todos conocemos q el uso de propofol por endoscopistas es una prácica habitual en nuestros hospitales. Pero las dosis q utilizan son muy pequeñas, posiblemente para evitar complicaciones. En mi hospital sólo se realizan sedaciones por anestesistas 1 día a la semana (utilizamos normalmente perfusión de propofol y remifentanilo), son un 10% pacientes "de la casa" y un 90% de los pacientes son endoscopias q no se han podido realizar a pesar de la utilización de sedación incluido propofol por parte de los digestivos. Por tanto son pacientes q han precisado una reprogramación. Es evidente q nosotros no estamos formados para realizar la endoscopia sin embargo es imposible comparar la calidad analgésica e hipnótica de una sedación realizada por un anestesista y un endoscopista. Creo q con infraestructura y personal adecuado, el número de endoscopias a realizar en una jornada laboral puede llegar a ser mayor si una adecuada calidad hipnótica y analgésica permite la realización del procedimiento sin dolor. Un saludo

Si la endoscopia la hiciera el anestesiólogo, ¿en cuánto se reduciría el costo de las intervenciones?

En principio, estoy de acuerdo en que cualquiera con la formación adecuada podría administrar el Propofol para sedación profunda. Opino que dicha formación debería de contemplar no solo aspectos farmacocinéticos, farmacodinámicos, interacciones, etc. sino también el adiestramiento necesario para solventar las complicaciones que podrían presentarse por su uso, en particular las relativas a la vía aérea. Teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes que se someten a dicha exploración presentan una edad en la que las patologías asociadas son frecuentes, que durante su realización se provocan no pocos estímulos reflejos y que el endoscopista no puede estar pendiente al mismo tiempo de la adecuada realización del procedimiento y de la adecuada valoración y control de las constantes del paciente, creo que en nuestro medio la persona que reúna esos requisitos de formación podría ser precisamente aquella a la que actualmente llamamos anestesiólogo.
En esa misma línea de pensamiento, y dado que el factor aparentemente más relevante que justifica cuestionar la asistencia del anestesiólogo para dichas sedaciones es el de sus honorarios profesionales, quizá la solución podría venir por formar a estos especialistas adecuadamente para que fueran ellos los que realizasen el procedimiento endoscópico y, de esta manera, ahorrar los honorarios del endoscopista sin que ello mermara la seguridad del paciente bajo los efectos de la sedación profunda con Propofol.
Claro que es factible cruzar la calle por entre los coches y ahorrarnos el tiempo de desplazamiento hasta el semáforo y de espera hasta su cambio de color, pero dudo mucho que debamos asumir la responsabilidad de implantar este tipo de actuación, en particular cuando la seguridad es uno de los elementos más trascendente en nuestra labor diaria.
Un saludo.
Javier.

Endoscopistas han encontrado una nueva manera de realizar los estudios especializado de una manera más efectiva, donde el procedimiento se hace con menos estrés y el paciente se recupera rápidamente, pero en un principio le temían al uso del propofol es por ello que necesitaban de la ayuda de un anestesiólogo para que realizara la admistración del fármaco, pero ahora ya se sienten seguros aun si saber cómo enfrentar si un paciente presentase un efecto adverso en la mesa de endoscopia, esta pasando igual como ocurrió con el midazolam. El uso del propofol debe ser administrado por un profesional competente que tenga amplio conocimiento farmacológico y clínico del fármaco.

Endoscopists Can Safely - and Less Expensively -- Manage Administration of Propofol
By Will Boggs, MD

NEW YORK (Reuters Health) Oct 23

Hemos disipado totalmente el mito de que los endoscopistas no se puede utilizar con seguridad el propofol para la sedación previa al estudio, "el Dr. Douglas K. Rex de Centro Médico de la Universidad de Indiana, Indianápolis, dijo a Reuters Health por correo electrónico." Sin embargo, en ningún sentido, queremos crear la percepción de que la droga no tiene riesgos significativos o que la formación específica en su uso no es obligatorio. Todos los agentes que utilizamos para la sedación tienen riesgos y se debe entender en detalle antes de que se utilizan.

El llamar a un Anestesiólogo para participar (en US $ 286 por caso en US) se han añadido más de 184 millones dólares para el costo de los 646.080 procedimientos. Se estima además que la adición de los especialistas habría ahorrado 35,08 años de vida, por un costo estimado de $ 5.3 millones por año de vida salvado.

Para que los servicios de un anestesióligo sean rentables, dicen, el costo tendría que ser no más de 5,40 dólares por cada procedimiento.

"Licenciadas en enfermería podrían administrar propofol bajo mi dirección, el paciente y la aseguradora no ven los nuevos cargos, porque mis honorarios profesionales para la realización de la endoscopia incluye el pago por la administración de la sedación. El Dr. Rex explicó. "Cuando viene un especialista en anestesia para el procedimiento tenemos que añadir al coste de la realización del procedimiento, lo que aumenta los costos, sin un aumento en el valor demostrado”.

http://www.medscape.com/viewarticle/711242

Bueno Daniel revisando el cálculo que has hecho es más o menos así. Con 4 guardias al mes y librando el saliente no se produce exceso de jornada. Esto es que en una plantilla donde haya 8 anestesistas haciendo guardias de presencia no sería necesario ningún reajuste de la jornada laboral. Ahora bien, esto no es incompatible con el descanso ininterrumpido de 36 horas semanales, o lo que es lo mismo, que aunque el personal no se pase de horas, la libranza de las guardias de sábado los lunes es perceptiva y así queda recogida en el estatuto marco. Otra cosa será que la empresa la dé de buena fe o haya que pelearla.
Quien haya seguido el inicio de este tema recordará que yo denuncié a mi empresa (SAS) por mi exceso de jornada involuntario (aunque sea voluntario no debe exceder las 150 horas anuales). Será porque llegó el verano y yo pensaba que nunca llegaría respuesta de la Inspección Laboral pero llegó...me dan la razón en la demanda y requieren a la empresa para que en el plazo de 3 meses se someta a la ley y no exceda mi jornada laboral de 48 h semanales. Por ahora parece que la gerencia lo respeta y estoy librando 48 horas tras la guardia... y la verdad que lo noto en mi descanso físico y psíquico. Espero que se mantenga. Un saludo.

Es apasionante asomarse por encima de la actualidad, con sus luces y sus sombras, para intentar vislumbrar mínimamente cómo será el futuro. Es posible, me digo, que se consolide la Enfermería de Anestesia y se establezcan nuevos espacios para el trabajo y el tiempo; creo que hay razones sobradas para ello, independientemente de que las consideraciones sean de uno u otro tipo. También considero posible que se desarrollen a medio plazo sistemas cerrados de administración y control de la anestesia que cambien completamente la visión que tenemos en la actualidad de esta especialidad. Me resulta evidente que, a diferencia de otras actividades donde el elemento humano es sinónimo de calidad, la sociedad parece reclamar, bajo el argumento de la seguridad, una mayor tecnificación de nuestra labor. Sea por ello, o por el hecho de que la salud pública es el área que más recursos económicos tiene asignados, lo cierto es que la industria tecnológica avanza cada vez a mayor velocidad incrementando su participación y protagonismo y acaparando cada vez más de esos recursos económicos. El factor humano está muy devaluado, me temo. Y no hablaré de las multinacionales de la industria farmacéutica ni del enorme desplazamiento de capitales que es capaz de generar a nivel mundial con tan solo soltar al aire el temor de turno.
Pero no era mi intención elucubrar, sino dar mi opinión.
En primer lugar, no creo Santiago que, en lo relativo al reparto de nuevos roles, el área de cuidados intensivos sea equiparable al área quirúrgica, no lo es en las características del paciente, ni en la labor que se desarrolla, ni en su dinámica o en la gestión de las responsabilidades o los tiempos, etc. No olvidemos, además, que la enfermería, a diferencia de lo que habitualmente pensamos, reclama cada vez más su legítimo y específico espacio de autonomía, distante del que le correspondería a la secretaria o ayudante de turno. Ello no quita, por supuesto, para que puedan tener su espacio en el ámbito de la anestesiología, pero creo que está aún por definir dicho espacio, salvo que el tema se enfoque, claro está, desde el punto de vista del ahorro. Este es, me temo, el único o el principal motivo por el que los responsables podrían considerar este asunto.
En segundo lugar, no podemos perder de visa el panorama global donde nos movemos. Los médicos somos funcionarios de la empresa que dispone del mayor presupuesto del estado, que es y siempre será deficitaria y que se gestiona fundamentalmente más por objetivos partidistas, economicistas o mercantilistas, por muy revestidos de grandes palabras que se quiera, que por un autentico sentido de servicio al paciente, responsabilidad o criterios de índole científica. Ejemplos: la gestión de las listas de espera, la participación privada en lo público, el trato dado a los profesionales, etc., etc. Lo que podemos esperar de sus iniciativas genera, en mi opinión con toda razón, una cascada de desconfianzas y recelos que hacen posicionarse frontalmente a la mayoría de los profesionales.
Yo no creo que, al margen de nosotros mismos, alguien esté interesado hoy por hoy en mejorar la gestión de nuestro trabajo y nuestro tiempo en virtud de otra cosa que no sea el ahorro económico, el cumplimiento de objetivos políticos o el mayor control sobre nuestra capacidad de decisión.
Un saludo.
Javier.

De vuelta de vacaciones he comprobado el convenio colectivo y, como no podía ser de otra forma, recoge textualmente el límite de la jornada ed 48 horas computable semestralmente. He cogido papel y lápiz para calcular si la jornada laboral de un anestesiólogo de mi hospital (H.U. Fundación Alcorcón) se adecúa a lo descrito.
Este es un caso real.

El año pasado hice (y este año no ha cambiado el ritmo) 46 guardias (algo más que 4 por mes). 26 de lunes a jueves (L-J), 7 de viernes, 6 de sábado (libradas los lunes) y 7 de domingo.

Ahora resto las horas trabajadas y las libradas:

Si he hecho bien los cálculos, con 4 guardias la mes debe ser el límite para no pasarse de las 1078 horas que marca el estatuto marco y nuestro convenio colectivo.
¿Os salen así las cuentas a los demás?

Daniel Arnal

En estos momentos hay sólo una vía y para ello deberias presentar la solicitud de convalidación en el Ministerio de Educacion y Ciencia. No obstante, está pendiente de publicarse una modificación del sistema de convalidación de titulos de especialistas.
Lo mejor y más rápido es lo que te coemntaba al pricipio poonte en contacto con el Mimisterio deEducación y Ciencia
Lucianoi Aguilera