Paciente de 60 años, fumador, hiper reactividad bronquial, EPOC. 86 kg. Estaura: 1.56.
Via aérea a priori no dificil. Se programa en regimen ambulatorio broncoscopia bajo anestesia general o sedación por el servicio de neumologia para lavado bronquial y biopsia. Se practica anestesia general con 100 microgramos de fentanilo y propofol por vía intravenosa con TCI 4 microgramos como objetivo en plasma (en 2 min). Se inserta una ML clásica del n: 5 al primer intento sin Bloqueantes neuromusculares, el tubo ventilatorio de la MLc es lubricado. El neumólogo introduce el fibroscopio e instila lidocaina al 2% como anestésico local, la introducción del fibroscopio causa tos e irritación del paciente, se mantiene la respiración espontánea con TCI en 3-4 microgramos/ml. Se plantea la siguiente cuestión: ¿mantenemos respiración espontánea profundizando la anestesia intravenosa e intilación con anestésicos locales? o bloqueamos los reflejos laríngeos con rocuronio, dosis de 0.3mg/kg a expensar de perder la respiración espontánea y pasar a ventilación asistida?

“NO HAGAS INVENTOS NUEVOS QUE TE PILLARAS LOS ..........”

La anestesia general fue definida por Prys-Roberts, como el estado en el que el paciente ni siente ni recuerda los efectos de la “agresión” quirúrgica. Si bien es cierto que puede existir muchas definiciones al respecto, es evidente que tres son los pilares básicos de la anestesia general:
1. Hipnosis.
2. Analgesia.
3. Bloqueo neuromuscular.

En este sentido disponemos de fármacos que actuando en receptores específicos, pueden producirlos efectos antes señalados.
Centrándonos en los dos primeros, disponemos de fármacos que cada uno por separado bloquean la 1 [hipnóticos, BZD, ketamina, α2 agonistas] o la 2 [opioides]. También hay otros fármacos que bloquean de manera simultanea las dos como son los halogenados aunque sean actuando en diferentes receptores: medulares o en el cerebro
En la clínica, en general, es fundamental conocer el efecto de los fármacos, para poder ajustar la dosis administrada lo cual es de mayor importancia durante la anestesia general. En definitiva poder monitorizar la respuesta. Esta demostrado que tiene mayor interés las curvas dosis-respuesta, que dosis-concentración plasmática o en su caso la fracción expirada de halogenado.

La anestesia total intravenosa [TIVA] se define desde el punto de vista conceptual, como aquella que se fundamenta en la administración exclusiva de fármacos IV [hipnóticos y opioides], la cual tiene la ventaja de poder monitorizar cada uno de los componentes farmacológicos de la anestesia: la hipnosis mediante los sistemas EEG procesados, y a corto plazo mediante nuevos monitores que nos indiquen el “estado” analgésico. Mientras que estén disponibles estos monitores, si durante una TIVA hay signos de respuesta adrenérgica y el componente hipnótico esta asegurado por un valor adecuado en el monitor, al igual que el BNM, y las dosis de opioides son las razonablemente administradas, siempre se podrá pensar que esa respuesta no es debida a dolor, falta de hipnosis o relajación, y el fármaco a administrar debería ser otro, excluyendo lógicamente cualquier otro evento peroperatorio que pudiera dar origen a esa respuesta adrenérgica.
Por otro lado durante la TIVA se producen interacciones cinéticas y dinámicas, que si en la clínica son interesantes durante la anestesia lo son aun más, en especial aquellas que son sinérgicas, ya que nos permiten disminuir las dosis de hipnóticos y/o opioides.
Lo antes expuesto constituye la gran ventaja de la TIVA sobre otras técnicas:
1º.- Administramos fármacos específicos para bloquear respuestas diferentes.
2º.- Podemos monitorizar la respuesta “ad hoc”.
3º.- Tiene lugar interacciones de gran interés clínico.

Si en la terapéutica se ha abandonado la técnica conocida como la del escopetazo: administrar fármacos que produzcan el efecto deseado, aun a costa de no conocer su mecanismo de acción, u obviando su especificad terapéutica aumentando los efectos adversos ¿porque en anestesia general vamos a continuar actuando igual ?

Luciano Aguilera

Estimados amigos soy nuevo aqui en este foro me gustaria me pudieran proporcionar informacion de como manejan la TIVA con midazolam ,opiode, relajante yo he hecho este tipo de TIVAS pero me queda la duda si el midazolam cumple con las caracteristicas necesarias para mantener al paciente con amnesia total o si solo se consigue parcialmente realmente aqui en este rincon de mexico se hace poca TIVA por que sigue la creencia de que es muy costosa sin embargo desues de hacer el curso sobre TIVA en Mexico se da uno cuenta que no es asi espero me puedan ayudar con sus conocimientos

Os presentamos un caso no tan infrecuente en el que deberemos diagnosticar, decidir tratamientos y valorar la decisión de posponer la intervención

Paciente de 83 años que tras caída casual presenta fractura de femur que requiere reducción y osteosíntesis.
Afirma no tener antecedentes de interés, pero durante la visita preanestésica comenta que de vez en cuando, nota "palpitaciones" y diaforesis. Lo relaciona con el estado de nerviosismo y depresión habitual en ella. Lo soluciona (¿?)..."encendiendo el ventilador o refrescándose la cara". No puede precisar la duración de dicho episodio.
Comenta que en una ocasión, era tanta la sensación de palpitaciones, que fue a UCIAS. Le hicieron un ECG que mostró una FC de 200 x'; le administraron un medicamento que no recuerda, y después de un par de horas en observación regresó a su casa.
En cuanto a la medicación domiciliaria sólo toma citalopram.

PREOPERATORIO
Auscultación cardíaca: soplo sistólico 2/6 en foco Ao y accesorio Ao con irradiación a ambas carótidas, sugestivo de esclerosis Ao.
Auscultación respiratoria: dentro de los límites de la normalidad
Analítica sin alteraciones significativas
Rx de tórax: discreta cardiomegalia.
ECG anodino, ritmo sinusal a 72 x'

DIA DE LA OPERACIÓN:
Dos días después, la paciente ingresa a las 7:45 h en la Sala de Reanimación para ser intervenida. A su llegada coincide en la puerta con el mismo anestesiólogo que la visitó, lo reconocé y al saludarle le comenta: Buenos días doctor, ¡qué alegría verle!. Me sabe mal, pero creo que no podrán operarme. Noto las palpitaciones que le dije.
Inmediatamente, se la monitoriza y se observa una FC a 170 x', TA: 140/90mmHg, SatO2% basal de 93%, diaforesis, discreta dísnea y cuando se la interroga, ligero dolor precordial bien tolerado.
Se practica un ECG que muestra una taquicardia supraventricular a 170 x'.

LLEGADOS A ESTE PUNTO... ¿CÚAL ES NUESTRO PLAN DE TRABAJO?:
1-Suspender la cirugía, trasladarla a planta y avisar al traumatólogo responsable de la enferma.
2-Avisar al cardiólogo y no hacer nada mientras esperamos su llegada.
3-Iniciar tratamiento

¿Qué opinais al respecto?

OS PROPONEMOS UN CASO REAL PARA QUE OPINEIS SOBRE QUÉ TÉCNICA DE ANESTESIA UTILAZARÍAS EN ESTA PACIENTE.

Se trata de una enferma de 85 años programada para histeroscopia diagnóstica. A su llegada a la Sala de Reanimación está agitada siendo muy difícil comunicarse con ella.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
Peso: 45Kg, Talla 1.49 m

ANTECEDENTES:
Enfermedad de Alzheimer avanzada con deterioro físico-psíquico evidente.
Deambula en silla de ruedas y vive en una residencia.
Insuficiencia renal crónica.
Talasemia minor.
HTA.
Reflujo gastroesofágico.
Sd.depresivo de años de evolución.
Sigue tratamiento con Risperidona, amlodipino…

ENFERMEDAD ACTUAL:
Anemia crónica importante, secundaria a pólipo uterino .

POSIBLES TÉCNICAS:
1.Anestesia raquídea o epidural
2.Anestesia general inhalatoria
3.Bloqueo paracervical y benzodiacepinas y/o ketamina
4.TIVA- TCI - monitorización de la profundidad anestésica y bloqueo paracervical
5.Otras

Esperamos vuestras respuestas.

Hola Ana, Hola Joaquin, Bienvenidos a los foros. Espero que sean un éxito. Si os fijais, la tag [h] sirve para que el tema sólo sea visible para moderadores. Usadla si queréis tener un foro de discusión más privado.
Un abrazo
Daniel

Hace algunos meses publicamos en el Blog GATIV una entrada que ha tenido y sigue teniendo muchos seguidores. Se trata de un artículo que el Dr. Joaquín Fabregat tuvo a bien no sólo de darlo a conocer , sino también de traducirlo. Tarea no fácil dada la dificultad de conceptos que se trata en dicho documento.
El artículo en cuestión es el siguiente:
"Sneyd JR, Rigby-Jones AE. Effect site: who needs it.. Br. J Anaest 2007; 98: 701-4.
robert.sneyd@pms.ac.uk"
Como os decía, podéis descargarlo traducido con el programa rapid share en nuestro blog: http://gativ.blogspot.com/search/label/Art%C3%ADculos (BIS y Reflejo palpebral)

Hemos pensado que para iniciar este foro podría resultar interesante plantearnos preguntas que nos pueden servir en nuestra práctica diaria.
Para los que utilizan BIS, ¿qué pensáis que es más sensitivo el reflejo palpebral o el BIS?.
¿Habéis notado si el reflejo palpebral es más sensitivo para el propofol que para el sevoflurano?
¿Pensáis que el reflejo palpebral es la medida ideal para detectar despertar y valorar inmovilidad?

Esperamos vuestras opiniones. Un cordial saludo