Miguel, gracias por tu observación...seguro que si, pero como es posible que el record de apnea esté en los 17 minutos. En profesional entrenado. Pero es así 17 minutos, hasta que cifras de CO2 se pueden alcanzar con este intervalo de apnea?. De todos modos, en cirugía infantil la retención de CO2 no es permisible en cirugía ambulatoria, gracias a la ventilación de soporte y ventilación por presión. En el contexto de un estado anestésico sin BNMs.

Joaquinkino, a ver si te sirve esta contestación a tu pregunta sobre la permisividad del CO2 expiratorio. Si tenemos la oxigenación apneica permite oxigenaciones adecuadas por lapsos prolongados de hasta 10-20 minutos, en la mayoria de pacientes y la PCO2 aumenta 6 mm Hg en el primer minuto y entre 3 y 4 mmHg en los siguientes, eso supondria que al final de los 20 minutos la PCO2 sería de 40 + 6 + (4 x 20)= 126 mm Hg, (en sangre). Personalmente me parece que esa cifra es demasiado alta y tanta acidosis podría acarrear muchos problemas, no así las cifras de CO2 que tu planteas -entre 60 y 65 mmHg-que serian las equivalentes a unos 5 minutos de respiración apneica. Seguro que un experto en equilibrio acido-base nos podrá dar una respuestas un poco más científica, pero mientras tanto tal vez sea util esta referencia.

Tu contestación, Joaquinkino, me trae a la memoria la conocida máxima:”Las cosas no son como empiezan, sino como terminan”.
Si para la realización de una broncoscopia (lavado y biopsia) a un paciente de 60 años, IMC de 35,34 Kg/m² (obesidad moderada), EPOC, etc., programado en régimen ambulatorio, tenemos que invertir 40 minutos, entonces creo que la pregunta que tenemos que plantearnos es cómo reconvertir o prolongar una sedación cuando por factores inesperados inherentes a la propia técnica o al propio operario esta se prolonga más de lo previsto. Una situación a la que los anestesiólogos estamos más que acostumbrados.
Con un codo adaptado y sin fugas ¿se podría considerar la posibilidad de mejorar la ventilación espontánea asistiéndola manualmente?, ¿podríamos, al mejorar la instilación local, superficializar la sedación para mejorar la eficacia ventilatoria en espontánea?, ¿podríamos detener unos momentos la realización del procedimiento para permitir que el paciente se recuperase?, ¿podríamos solicitar la participación de un broncoscopista con mayor experiencia?
La utilización del rocuronio y del sugammadex es una opción perfectamente válida que yo reservaría como último recurso dado lo mucho que, en mi opinión, encarece el procedimiento.
Un cordial saludo.
Fco. Javier Martínez

(PD.: Es posible que mi criterio sea igual de precario que mi inglés) <img src="http://www.anestesiar.org/foros/my-plugins/bb-smilies/default/icon_confused.gif" title=":?" class="bb_smilies" />

Reinicio el caso clínico sobre la broncoscopia y respiración espontánea en enfermo EPOC.
Todos los interlocutores están a favor de mantener la respiración espontánea. El fibro fue introducido en la luz de la MLc a través de un codo con un foramen adaptado para ello (sin fujas). Esta técnica parece una opción segura y eficaz. El uso de la MLc como dispositivo intubador es fundamental, contribuye a que la vía aérea esté permanentemente asegurada (adecuada oxigenación).En este paciente EPOC se realizó la técnica es respiración espontánea pero la curva de capnografía reveló cifras de CO2 expiratorio de 60-65 mmHg. Y volúmenes corrientes que mantenían un volumen minuto inferior a 6 litros por minuto. ¿Función pulmonar en los límites permisivos? Teniendo en cuenta que la técnica se prolongó durante 40 minutos.
Estoy de acuerdo en todas las opiniones aportadas, ¿pero hasta que punto deberíamos ser permisivos con la retención de carbónico?.
Pienso que esta situación es un problema que debe resolverse. Un segundo planteamiento seguro, es utilizar rocuronio para mejorar la ventilación y conseguir normocapnia y revertir al final de la exploración con una dosis adecuada de sugammadex habida cuenta que la vía aérea está asegurada con un DSG y el despertar se presume satisfactorio.
Por eso es bueno añadir esta frase que no necesita traducción:
‘There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably’.
Perdón por el retraso en responderos, gracias por vuestras aportaciones.
"For every expert there is an equal and opposite expert".

Nosotros usamos Lidocaina 5%, 1 ml + 4 de aire y lo instilamos a modo de aerosol, 3-4-5 veces, antes y después de atravesar las cuerdas, durante el avance del fibro, tantas veces cómo se vaya necesitando (limitando la dosis a +/- unos 300 mg), evitando así la tos en lo posible. La anestesia trastraqueal debe ser una buena alternativa, la probaré. Mis compañeros utilizan la técnica transtraqueal y RRMM para la traqueo.
Si mantemenos la espontanea, las presiones que se alcanzan en la via respiratoria son normalmente menores, que nos facilitará un mejor sellado de la ML y un alta más precoz que si usamos RRMM.
Seguramente la Fastrach sea la ML más adecuada, como tu bien indicas, pero una desechable también nos da un buen acceso en la mayoría de los casos.

No tengo mucha experiencia en broncoscopias diagnósticas,por tanto toda vuestra experiencia me parece muy interesante.
¿Qué cantidad de anestésico local se empleó en la instilación de lidocaina al 2%? ¿A qué nivel de introducción del "fibro" se inició dicha instilación? ¿Por qué no utilizar anestesia transtraqueal asociada o no a la instilación? ¿Por qué no una MLfasthach?
Creo que el reflejo de la tos es transitorio y no es necesario perder la respiración espontánea para poder realizar la técnica, aunque la profundidad anestésica pueda producirlo sin necesidad de bloqueo neuromuscular.
No veo que el uso de relajantes musculares contraindique la cirugía mayor ambulatoria, aunque sí puede prolongar el procedimiento, que en general es breve y condicionarnos el postoperatorio.

El objetivo de la sedación-analgesia en manos del anestesiólogo está muy clara, facilitar la labor del cirujano, con el máximo confort posible para el paciente y el mínimo riesgo. Cualquier técnica que habitualmente se conozca y maneje puede ser la adecuada , siempre en perfecto diálogo con el cirujano (digestivo, neumólogo,radiólogo, etc) y conociendo las características del proceso y del paciente. Cuantas más técnicas dominemos, más recursos tendremos para atender a nuestros pacientes, cada vez más complejos y en los que se realizan cada vez más procedimientos especiales.

Efectivamente el olor es desagradable, pero tampoco hago tantas para que se quejen. A mi me compensa el halogenado por las facilidades que me aporta lo que ya os he expuesto antes. La CAM es la habitual entre 1,5 y 2. Si es necesario añado algún bolo de propofol para profundizar la anestesia. Normalmente a los 30 minutos se van a casa.

A diferencia de las broncoscopias, las gastros y las colonos las hago todas con propofol IV (entre otras cosas). De estas hago bastantes más y el que se quejaria seria yo.

Saludos

Gracias Daniel por tu amabilidad, no tiene importancia. Lo haré.
Es posible que la aplicación haya dscubierto mi "lado canalla". Es broma.
Gracias de nuevo y felices fiestas.

PD.: ¿En el caso que se plantea, deberíamos de considerar también el factor económico?

Francisco Javier, de nuevo mis disculpas por el hecho de que los foros no te publiquen tus aportaciones de inmediato. Por alguna oscura razón, que no acabo de comprender, la aplicación te tiene marcado como spam. Por favor, si ves que ni se publica en condiciones, escríbeme un mail.
En cuanto al caso, yo también optaría por mantener la respiración espontánea profundizando la anestesia intravenosa. Me parece muy interesante la aportación de Miguel Bruguera, pero la verdad es que la contaminación ambiental de sevofulrane debe ser un problema si hacéis varias técnicas seguidas, ¿a qué CAM mantienes? ¿No tienes quejas por parte del resto del equipo?
Un saludo

R: Mantenemos respiración espontanea profundizando la anestesia e instilando más anestesia local.
Esta tecnica la empleo mucho en las ecobroncoscopias, pero utilizo una variante ya que no lo hago con TCI sino con sevorano. Pienso que las propiedades broncodilatadoras de los halogenados son muy adecuadas en esta exploración.

Pues esta es mi opinión:
Evidentemente, en este ejemplo que planteas cualquiera de las dos opciones podría ser aceptable; aunque si la situación lo permite, el paciente no se desatura ni se imposibilita la actuación del broncoscopista, yo optaría por mantener al paciente en espontánea por las siguientes razones: la respiración espontánea mejora la recogida de información y el diagnóstico broncoscópico, la relajación modificaría o podría modificar el régimen ambulatorio, la tos va a facilitar el lavado y limpieza bronquial, la tos en principio no representa un impedimento para la labor del broncoscopista.
En mi opinión, este paciente era un buen candidato a priori para la realización de la prueba con anestesia local y sedación. Tal y como lo planteasteis se añaden sólo efectos beneficiosos para el paciente y más comodidad para el broncoscopista sin tener que recurrir a la supresión de la tos.
Un cordial saludo.

Paciente de 60 años, fumador, hiper reactividad bronquial, EPOC. 86 kg. Estaura: 1.56.
Via aérea a priori no dificil. Se programa en regimen ambulatorio broncoscopia bajo anestesia general o sedación por el servicio de neumologia para lavado bronquial y biopsia. Se practica anestesia general con 100 microgramos de fentanilo y propofol por vía intravenosa con TCI 4 microgramos como objetivo en plasma (en 2 min). Se inserta una ML clásica del n: 5 al primer intento sin Bloqueantes neuromusculares, el tubo ventilatorio de la MLc es lubricado. El neumólogo introduce el fibroscopio e instila lidocaina al 2% como anestésico local, la introducción del fibroscopio causa tos e irritación del paciente, se mantiene la respiración espontánea con TCI en 3-4 microgramos/ml. Se plantea la siguiente cuestión: ¿mantenemos respiración espontánea profundizando la anestesia intravenosa e intilación con anestésicos locales? o bloqueamos los reflejos laríngeos con rocuronio, dosis de 0.3mg/kg a expensar de perder la respiración espontánea y pasar a ventilación asistida?

Totalmente de acuerdo contigo y con el gran Don Paco.

Estimados colegas:me pongo en contacto con Uds para comentarles que desde el dia 3 al 5 de este mes se llevo acabo el 38 Congreso Argentino de Anestesiologia en la ciudad de Cordoba y como actividad de precongreso el dia 2 se desarrollo un taller de TIVA,el mismo fue dada por anestesiologos del grupo TIVAmerica,en el cual se desarrollaron diversos temas como drogas utilizadas en esta modalidad,drogas adyuvantes,modelos farmacocineticos y farmacodinamicos,modos de administracion,y distintas tecnicas para realizar tiva.Por supuesto se hablo y mostraron videos con ¨anestesia basada en la analgesia con Midazolan y Remifentanilo¨ donde se puede ver lo que en comunicaciones anteriores les comentaba,sobre su predictibilidad,seguridad,facil manejo entre otras cosas.Las conferencias fueron dadas por el dr. Capria(muy parecida a la del video de esta pagina)y por el dr. Santiago Tartara donde nos habla de un opiode (fentanilo)asociado a remifentanilo como base de la analgesia,ademas nos da la ¨receta¨o directivas para realizar esta modalidad, independiente del modo de administrarla,en que momento debo hacer las reinyecciones de cada droga,como monitorizar en forma indirecta la hipnosis y analgesia,y algunos ¨trucos¨que podemos hacer si queda poco tiempo para finalizar el procedimiento quirurgico y coincide con el momento de realizar una reinyeccion.Seria muy interesante que se puedan conseguir las videoconferencias de esta sesion de TIVAmerica.
En lo que respecta a TIVA en pediatria lo desarrollo el dr Gustavo Campos,del que sigo sus directivas en mi practca diaria con excelentes resultados.
Un comentario sobre altas dosis de midazolan en un determinado paciente para lograr la hipnosis, es que ese mismo paciente se recuperara o despertara con altas dosis de la benzodiacepina en sangre, por lo que no representa un problema.Esto pasa con pacientes tomadores de estas drogas,o adictos;personalmente lo veo en pacientes que se operan de columna cervical o lumbar que por su patologia cronica vienen siendo tratados con distintos analgesicos,antidepresivos y ansioliticos como las benzodiacepinas.
Creo que esta tecnica es MUY BUENA,es una alternativa valiosa y de lo que practicamente no se hablo es que es BARTA como se pensaria a que es una de las grandes razones por las que se realiza.
Por eso no estoy de acuerdo en comparar las experiencias que se tiene con Midazolan en cuidados intensivos donde las infusiones continuas son mas prolongadas y esta tecnica se fundamenta en realizar bolos en la induccion y para las reinyecciones, basados en la prueba inicial de suceptibilidad al MDZ Y despues de un tiempo determinado.No se comporta esta droga de la misma manera en infusion continua que en bolos,y fundamentalmente porque no tiene la SINERGIA del Remifentanilo a grandes dosis (por encima de los 10 nanogramos por mililitro)lo que permite bajar el piso de la ventana terapeutica,practicamente a dois de sedacion.No he tenido recuerdos intraoperatorios porque ademas no se si otra droga es tan o mas amnesica que el midazolan.
Saludos a todos y hasta pronto.

Me resulta especialmente interesante esta discusión.
Yo utilizo el Mdz solo en la preinducción y el propofol como hipnótico durante la TIVA por su comodidad, pero reconozco que a dosis analgésicas de Remi (anestesia libre de estrés) permite una sinérgia mucho más segura con el Mdz que con el propofol.
Sigo las interesantes consideraciones del Dr. Juan José Capria desde hace años, este confiesa que el Grupo TIVA de Buenos Aires lleva realizadas miles de cirugías con esta técnica y que, en contra de lo previsible, observan como la recuperación del efecto hipnótico es rápida y segura. Según sus palabras, la explicación de este fenómeno es que el midazolam sin la asociación de agentes inhalatorios tiene un comportammiento cinético molecular diferente a nivel de los receptores GABA. (http://portallla.scare.org.co/LLAArticulo.aspx?ID=28)
Sigo deseoso de obtener más información a este respecto.
Saludos. Javier.

Cuando yo era residente me enseñó un Jefe de Sección al que le tengo mucho cariño: "Desengáñate Miguel Ángel, cada uno utiliza la anestesia que se adapta mejor a su carácter y la elección de la técnica anestésica no suele seguir unos criterios estrictamente academicistas. Si uno es amable escogerá los fármacos que hagan que su anestesia tengan resultados compatibles con su amabilidad, si uno se preocupa por sus amigos, elegirá una técnica que no se quede sólamente en el quirófano y se preocupará por el dolor postoperatorio, etc". La práctica y el tiempo le dan casi siempre la razón a nuestro amigo Paco Pérez de la Cruz. Cuando uno anestesia a un paciente expresa también su forma de ser.

Leo vuestros comentarios con admiración e intento aprender de cada una de vuestras palabras. De verdad. Me maravilla la solvencia con la que os hacéis preguntas y respeto el esfuerzo por mejorar que se encierra en ellas. Me gustaria, sin falsa modestia, poder hacer una aportación formal al debate igual que me gustaría llevarme mejor con la informática. Y, ya que no me considero capaz de ello, sí quisiera al menos introducir alguna observación personal en base a mi experiencia. Creo que, fuera de lo estrictamente académico, la disquisición entre una u otra anestesia bien podría considerarse un intento de poner "puertas al campo". Creo que la anestesia, en el día a día, es un arte y, en esa individualización que hacemos con cada paciente y en cada situación concreta, bien caben muchos términos medios y matices. Conocer cada una de las técnicas no debe ser un corsé que limite nuestra capacidad de maniobra sino un enriqueciiento para nuestros recursos y capacidades personales. Yo utilizo una u otra indistintamente y, en no pocas ocasiones, busco sumar sinergias de ambas. Saludos. Javier.

Estimados Colegas:al igual que el Dr Benevantano, tambien soy de Parana-ER-Argentina y habitualmente hago Tiva con MDZ-Remifentanilo.Sinceramente, no he tenido inconvenientes hasta ahora con todas las caracteristicas(en teoria no recomendables??)para el uso de Mdz en TIVA.Para no abrumar a nadie con detalles, recomiendo enfaticamente mirar el video del Dr Capria(Anestesia basada en la analgesia)en donde muy claramente a mi entender, destierra las dudas sobre el Mdz.A modo de ej les comento una anest que hice hace un ratito nada mas.Mujer 34 años-64kg-1,62cm-ASA 1-Colecistect Laparosc.Premedicacion con Mdz 2.5mg......a los 5 min ,comienzo con la infusion de Remifentanilo a 0.5gamas/k/min y a los 3 min de comenzada la infusion de Remif....12mg de Mdz.La pte se durmio antes de los 90 segundos(por la premedicacion y sobre todo por los %min que llevaba de Remif.....)Succinilcolina 1mg /k(por aqui todavia la usamos por su costo!!) y 4mg de Pancuronio.......despues se larga la infusion de MDZ a 2gamas /k/min(en goteo!!!!!solo tengo una bomba que uso para el Remif; preparo 4mg de MDZ cada 100ml de sol fisiol y lo infundo a 1gota/k/min que serian 2gamas/k/min)
Gran estabilidad CV durante todo el procedimiento que duro en total110 minutos......Suspendi todo mientras el cirujano hacia piel y la pte se desperto a los 7minutos con 45seg........y se fue de alta de quirofano a los 12 minutos...Sin dolor(habia hacho Diclofenac 150mg+dexametasona8mg 40 min despues de la induccion.No es una anestesia SIN IGUAL.....pero es Barata,no se necesita demasiada tecnologia....ni siquiera TCI....seguro hay mucho mejores, pero en este rincon del mundo, es una EXCELENTE alternativa.Saludos.

Siento discrepar, pero realizar TIVA con BZD puede:
1º.- Por su lento acceso al receptor condicionarun "pico del efecto " muy lento, por lo cual los pacientes pueden sufrir un retraso en la hipnosis.
2º.- Puede producir despertares prolongados, ya el midazolam genera un metabolito activo con actividad farmacológica que se elimina por el riñon y puede dar lugar a problemas en pacientes con esa patologia.
3º.- Por otro lado la vida media dependiente del contexto es prolongada, y por lo tanto basar el componente hipnótico de la TIVA en las BZD pueden dar a complicaciones, y a necesidad de administara flumacenilo.
Evidentemente la estabilidad hemodinámica es mejor que la del propofol, de hecho en las Guidelines de la Sociedad Americana de Intensivos lo recomiendan en la sedacion del paciente en la UCI.
Un saludo

Estimados colegas. En nuestra experiencia el MDZ es muy útil como base hipnótica de la TIVA-TCI. Pienso que el único inconveniente probable es el tiempo que hay que esperarlo. Es una droga con una keo muy lenta (o pequeña) y por lo tanto la inducción es lenta. No sólo es útil con un opioide sino también combinándola con Ketamina como base analgésica. No importa que se requiera mucho MDZ para lograr el estado hipnótico. Cuando el paciente se duerme con una Cp alta de MDZ también se despierta con una Cp alta. Para los pacientes con inestabilidad hemodinámica es particularmente útil.

Gracias a los tres por vuestra participación en este caso, cualquier información puede servirnos de utilidad para aprender.

Siguiendo el hilo de los acontecimientos... la verdad es que como decía Daniel" Qué dilema!!".:

VALORACIÓN GLOBAL:

EVOLUCIÓN
La operación que duró alrededor de 105 minutos, transcurrió con normalidad y sin incidentes. Se le realizó un Bloqueo subaracnoideo con Bupivacaína al 0.5%.
El postoperatorio inmediato salvo transfusión de 2 concentrados de hematíes por sangrado intraoperatorio, no dio más problemas.

A las 24 horas la enferma volvió a notar palpitaciones y discreta diaforesis sin trastornos tensionales. El médico de guardia le realizó un nuevo ECG y objetivó FC de 135x' y analítica normal. Decidió impregnación con amiodarona. El cuadro remitió y la paciente siguió una evolución correcta.

A posteriori, se comentó con el cardiólogo, la posibilidad de realizar en un segundo tiempo, una ablación por tratarse de episodios bastante frecuentes de TPSV.

Un afectuoso saludo

¡Qué dilema! y qué frecuentemente se nos puede presentar. Por un lado, la morbortalidad de retrasar una cirugía de cadera, por otro, el riesgo de realizar una anestesia justo tras un episodio de TSVP sintomática apenas revertido con adenosina.
La verdad es que yo retrasaría la cirugía, al menos hasta realizar un ecocardiograma (ahora sí) que, aunque no signifique que vayamos a realizar una crugía previa de recambio valvular o revascularización coronaria, sí nos permite tener algo más de conocimiento de la situación cardiológica de la paciente antes de realizar la cirugía de osteosíntesis.

Por cierto, en la discusión del diltiazem apenas he participado. Han sido Daniel Paz y Santiago García del Valle (es un problema común, al realizar los comentarios merece la pena haber iniciado la sesión en el blog, para que éste muestre el nombre completo).

Muy bueno el comentario del diltiacem Dani Paz y Daniel Arnal.

LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO SE BASÓ EN LOS SIGUIENTES ARGUMENTOS:

1. Se trataba de un episodio de taquicardia paroxística supraventricular de QRS estrecho con ritmo regular en una paciente de 83 años, en Glasgow 15, TA conservada, diaforesis y muy discreto angor hemodinámico.
2. Descartamos cardioversión por su buena toleracia y estabilidad hemodinámica.
3. Rechazamos tratamiento con beta bloqueantes, digoxina y diltiacem por desconocer la función ventricular de base, y objetivarse un QRS estrecho de ritmo regular que descartaba una ACxFA o flutter auricular.
3. ECG previo no mostraba en ningún caso posible Sd de WPW.
4. Experiencia del anestesiólogo con determinados fármacos.

INICIAMOS TRATAMIENTO

Verapamilo 5 mg iv en 2 minutos.
Consiguió reducir la FC de 170 a 140 x', pero NO revertir la arrítmia.

Se decidió administrar Adenosina 6mg iv rápido:
La paciente presentó algunos efectos secundarios de la adenosina como rubor facial, sensación de dificultad respiratoria, náuseas, cefalea y una bradicardia (35x') transitoria que cedió rápidamente.

A los pocos minutos, la enferma se encontraba bien. TA 130/85 mmHg, FC 80x', ECG: Ritmo sinusal. SatO2% 99% con oxigenoterapia. Había desaparecido el dolor precordial, la disnea y la diaforesis.
Nos comentaba animadamente, que "la Sala de Reanimación debería disponer de ventiladores y abanicos para este tipo de complicaciones. Vamos que esto es lo que hacia en casa cuando le daban las palpitaciones ..... " (¿?)

8:05 h SALA DE REANIMACIÓN

Parecía que la arrítmia había desaparecido y la situación hemodinámica era estable.
El cardiólogo nos aconsejó realizar impregnación de amiodarona según evolución de la paciente. Se le preguntó por la conveniencia de suspender o proseguir con la intervención y nos comentó que él seguiría con el procedimiento.

¿Cúal sería vuestra decisión como anestesiólogos de la paciente? ¿Realizarías algún otro tratamiento?

Estoy de acuerdo con el manejo general que planteáis. Con la historia de la paciente, no le hubiese solicitado un ecocardio si la hubiese visto en el preoperatorio. Yo también iniciaría tratamiento según el plan general expuesto por Ana Abad. Dejar la paciente en planta con un angor hemodinámico me parece un tanto irresponsable. Solicitar la asistencia de un cardiólogo podría valorarse en funcion de su disponibilidad, aunque deberíamos estar capacitados para manejar la situación con seguridad.
Yo suspendería la cirugía por el momento y trasladaría a la paciente a la reanimación o urpa. Tras ECG de 12 derivaciones y oxigenoterapia la trataría. Estoy de acuerdo con Soy de Bilbao en evitar los betabloqueantes. La amiodarona sería una alternativa muy segura, pero quizá más lenta y de efectividad más incierta. Yo optaría por la adenosina o verapamilo (tengo más experiencia con la primera que con el segundo).
No hace mucho se publicó un artículo de formación continuada en la REDAR:
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53:163-183, que la Dra Luis Vega amablemente ha colgado en su blog Anestesia y Habilidades

Un saludo

Considerando que la paciente esta en el antequirofano, y necesita una rapida respuesta le administraria amiodarona ya que sin conocer la funcion ventricular el beta bloqueante podria empeorarla , aunque aparentemente no es mala. La digoxina tardaria en hacer efecto.

Gracias Soy de Bilbao por tu comentario y excelente referencia bibliográfica. Realmente valen la pena estos foros porque nos dan la oportunidad de ver otros puntos de vista y mantenernos en constante actualización.

Referente a nuestro caso en cuestión, estoy completamente de acuerdo en que la realización de una Ecocardio hubiese sido interesante tenerla, pero posiblemente no hubiera cambiado ningún tratamiento en esta paciente, al menos en el preoperatorio. Previa a la caída no manifestaba ni angor, ni dísnea, ni síncopes, ni ortopnea, ni alteraciones significativas de la presión arterial, ni dísnea paroxística nocturna y muy ocasionalmente edemas maleolares. Esta información la corroboraba la familia. El ECG preoperatorio como hemos comentado antes, era anodino a ritmo sinusal de 72 x' y la única clínica a destacar: palpitaciones intermitentes. Todo esto en una paciente de 83 años cuyo envejecimiento gradual ya conlleva un cierto grado de esclerosis Ao.

PLAN:

Es importante conocer el contexto para entender mejor la secuencia de acciones. El centro donde la paciente permanecía ingresada era un hospital comarcal sin cardiólogo de guardia y 7:45h de la mañana. El anestesiólogo responsable decidió no enviarla a la planta con su traumatólogo e inició tratamiento.

Monitorización:Análisis del ECG, presión arterial incruenta y pulsioximetría.

Realización de un ECG completo con tira larga de DII. Diagnóstico de taquicardia supraventricular paroxística (TPSV).

Oxigenoterapia con gafas nasales a 2 l de O2.

Tratamiento farmacológico para frenar taquicardia.

Se descartaron maniobras vagales como masaje carotídeo ya que en la auscultación cardíaca se evidenciaba soplo Ao con irradiación carotídea, por edad avanzada y por no disponer de ningún estudio previo de troncos supraAo que indicaran placas de ateroma evidentes.

Pero la pregunta es: ¿Qué tratamiento pondríais?

Parece que la paciente presenta una estenosis Ao no diagnosticada [un ecocardio quizas hubiera sido de ayuda] con clinica, pero bien tolerada y sin repercusión en el ECG.No podemos olividar que es una paciente que lleva ya 48 h con la fractura de cadera y que esta en el limite temporal de lo que razonablemente podria esperar. En el momento en que es vista presenta un episodio de taquicardia con un posible angor hemodinámico, considero que a la vista del episodio anterior en el que respondio bien a un antiarrtimico, es evidente que en ese momento no deberia ser anestesiada,si se le podria tratar y a tenor de la respuesta ser intervenida. Otra cuestión teniendo en cuenta la patologia cardiaca seria el tipo de anestesia.

"Previously undiagnosed aortic estenosis revealed by auscultation in the hip fracture population.." Anaesthesia, 2009 64: 863-870.
Un saludo

Os presentamos un caso no tan infrecuente en el que deberemos diagnosticar, decidir tratamientos y valorar la decisión de posponer la intervención

Paciente de 83 años que tras caída casual presenta fractura de femur que requiere reducción y osteosíntesis.
Afirma no tener antecedentes de interés, pero durante la visita preanestésica comenta que de vez en cuando, nota "palpitaciones" y diaforesis. Lo relaciona con el estado de nerviosismo y depresión habitual en ella. Lo soluciona (¿?)..."encendiendo el ventilador o refrescándose la cara". No puede precisar la duración de dicho episodio.
Comenta que en una ocasión, era tanta la sensación de palpitaciones, que fue a UCIAS. Le hicieron un ECG que mostró una FC de 200 x'; le administraron un medicamento que no recuerda, y después de un par de horas en observación regresó a su casa.
En cuanto a la medicación domiciliaria sólo toma citalopram.

PREOPERATORIO
Auscultación cardíaca: soplo sistólico 2/6 en foco Ao y accesorio Ao con irradiación a ambas carótidas, sugestivo de esclerosis Ao.
Auscultación respiratoria: dentro de los límites de la normalidad
Analítica sin alteraciones significativas
Rx de tórax: discreta cardiomegalia.
ECG anodino, ritmo sinusal a 72 x'

DIA DE LA OPERACIÓN:
Dos días después, la paciente ingresa a las 7:45 h en la Sala de Reanimación para ser intervenida. A su llegada coincide en la puerta con el mismo anestesiólogo que la visitó, lo reconocé y al saludarle le comenta: Buenos días doctor, ¡qué alegría verle!. Me sabe mal, pero creo que no podrán operarme. Noto las palpitaciones que le dije.
Inmediatamente, se la monitoriza y se observa una FC a 170 x', TA: 140/90mmHg, SatO2% basal de 93%, diaforesis, discreta dísnea y cuando se la interroga, ligero dolor precordial bien tolerado.
Se practica un ECG que muestra una taquicardia supraventricular a 170 x'.

LLEGADOS A ESTE PUNTO... ¿CÚAL ES NUESTRO PLAN DE TRABAJO?:
1-Suspender la cirugía, trasladarla a planta y avisar al traumatólogo responsable de la enferma.
2-Avisar al cardiólogo y no hacer nada mientras esperamos su llegada.
3-Iniciar tratamiento

¿Qué opinais al respecto?

Aporto el vídeo al que hace referencia el Dr Beneventano.

http://video.google.es/videoplay?docid=4976686828095260761&ei=bLFkSpm8BIjC2wLp6cgd&q=anestesia+basada+en+la+analgesia

Un saludo

Dr.Miguel Angel.

Un gusto estar en contacto con Ud. esperando le sea util en su inquitud con respecto a TIVA BASADA EN REMIFENTANILO MIDAZOLAN.
Como no me considero una autoridad en esto y para que no solo sea transmitirle mi experiencia le propongo que vea el video con la conferencia de ANESTESIA BASADA EN LA ANLGESIA dada por el Dr.Juan Jose Capria,lo puede ver en BLOG DEL SAN JUAN DE DIOS,curso virtual de anestesiologia en el mes de julio del 2007,en el esta explicado claramente muchos conceptos que sin ninguna duda van a contribuir a mejorar su tecnica anestesica basada en estas drogas,lo referente a anestesia sin estress,conceptos de la anestesia moderna como ventanas terapeuticas relativas que van a clarificar muchas de sus dudas.Considero que es para verla mas de una vez,es muy rica y me pasa que aun habiendo estado en algunas de sus conferencias,cada tanto vuelvo a ver la charla porque encuentro algo nuevo que en su momento no le preste la debida atencion.
En el medio que me desempeño como anestesiologo no es habitual que mis colegas realicen TIVAS,por lo que me resulta dificil comentar y comparar mis anestesia con la de los otros,pero estoy convencido que es lo mejor para mis pacientes.
Tengo que aclararle que no tengo la posibilidad de realizar TCI,lo realizo con bombas de infusion de jerigas.
Como toda tecnica nueva tube que realizar mi curva de aprendisaje,cuando me referia a los cambios y adaptaciones que debi efectuar fue la de realizar midazolan en infusion continua,pasando a la de bolos;con el remifentanilo ajustando las dosis para lograr concentraciones plasmaticas que me permitan estar por encima de la CAM Bar y asi efectuar una anestesia libre de estress.
Como le decia anteriormente si bien no tengo TCI,hoy aplicando las formulas de dosis de carga y dosis de mantenimiento puedo inferir que concentracion estoy logrando en plasma con las dosis que estoy utilizando para cada droga.
Creo que despues de ver el video se le van a aclarar muchas dudas y seguramente nos volveremos a comunicar para poder intercambiar nuestras experiencias sobre este tema que nos apasiona, Un fuerte abrazo.
Le envio mi direccion electronica pin269200@yahoo.com.ar
HASTA PRONTO.

Dr.Carlos Daniel.
Es muy interesante lo que usted menciona me gustaria pudiera ilustrarme cuales son los ajustes que usted hace al midazolam ya que realmente hago este tipo de TIVA y efectivamente me va muy bien pero me gustaria conocer si hay algo que yo no conosca ahora solo con anestesiologos que hacen este tipo de TIVA puedo aprender mas le pido de favor me comente de antemano gracias un abrazo.

...del sureste español: ni me quiero poner en evidencia, ni tampoco hay excusas, ni por descuido, ni por que uno se vuelve mayor, pero hoy me ha vuelto a pasar, alguien, no, mejor dicho el de la guardia anterior se ha dejado el vaporizador de sevo abierto al 0.8%...despues de dormir a mi paciente me avisó la entropia, enfermo anestesiado con TIVA apropiada que mantiene cifras de entropia de 8. Estuvo inhalando sevo durante 30 minutos...despues su entropia recuperó los 45. También existen errores con la TIVA...pero, lo de esta mañana no es novedoso. La entropia es una guia fiel y buena compañera.
Joaquín.

Estimados colegas,les escribo desde Parana Argentina,y es con respecto TIVA realizadas con Midazolan como hipnotico y Remifentanilo como analgesico.En mi experiencia es una muy buena TIVA,segura y confortable para el paciente.La realizo siguindo las directivas que muy bien las da el Dr Capria y los resultados los considero muy buenos,la utilizo para todo tipo de cirugias con distintos tiempos quirurgicos y distintas edades de los pacientes,(tanto en niños como en ancianos).Al principio no tenia la misma opinion que la que hoy poseo,con el tiempo fui haciendo los cambios y ajustes necesarios y hoy es una de mis tecnicas preferidas,tambien realizo TIVA Propofol-remifentanilo y Midazolan-Remifentanilo-Propofol.Las voy adecuando de acuerdo al tipo de paciente y cirugia a realizar,priorizando la utilizacion de propofol para cirugias de craneo(vasculares o tumorales)por sus efectos de¨proteccion cerebal¨.Creo que el concepto clave es hacer el ajuste en el remifentanilo,sobre todo cuando la tecnica es con Midazolan,partiendo de la base de realizar una anestesia libre de estres y esto sabemos que se consigue aumentando la dosis del opioide y con esto se logra una gran SINERGIA con el hipnotico que debemos aprovechar y que se manifiesta durnte el mantenimiento de la anestesia y especialmente en la recuperacion y postoperatorio.Por eso no solo digo que es una anestesia economica,sino confiable,segura y que brinda muchas satisfacciones y no solo al paciente.

Si nos paramos a pensar, nuestra especialidad es una mezcla de alquimistas (todo en su justa medida, ni más anestesia , ni menos), tenemos mucho de psicólogos(somos de los mejores escuchando los problemas y las angustias de los pacientes), un punto de sensibilidad que nos acerca al que más lo necesita, humanistas y por que no... algo de frikis (igual nos gusta la música, la literatura, la informática, el teatro, el modelismo en 3D... y que se yo cuantas cosas más....).
Si algo tiene la anestesia es que la rutina no existe. Cada paciente es un reto y cada reto es un triunfo.
Somo auténticos estrategas planeando nuestro trabajo sin que el pressing de los cirujanos, gerentes y pacientes puedan hacernos perder nuestra batalla.
Un fuerte abrazo,

Anna

Estoy de acuerdo con Amparo y con Ana en que la técnica que mejor dominemos y tengamos a nuestro alcance es la mejor para nuestro paciente. Desde luego que la TIVA-TCI con monitorización BIS es muy elegante y efectiva. Una anestesia inhalatoria probablemente hubiera sido mi elección,aún más si alguien me hace el bloqueo cervical, ya que yo tampoco lo domino. Actualmente no dispongo de BIS y bombas de TCI muy pocas por lo que tengo que recurrir a la vieja usanza. Creo que el hecho de que la paciente se tuviera que marchar no contraindica la inhalatoria, ni tampoco obligatoriamente una raquídea.
Un caso muy aleccionador y muy común en nuestro medio en los que los pacientes más complejos y seniles se realizan más procesos instrumentales diagnósticos o terapéuticos.
Un saludo
Sonsoles

Me ha parecido una técnica muy acertada, como comentabas, eres una "convencida" de la TIVA. Personalmente, he utilizado mucha TIVA, y me gusta, aunque ahora esté más decantada con los halogenados. Tenemos Desfluorane, pero sólo en un quirófano, lo que hace más fácil la utilización de Sevo.
La monitorización y el estar a pié de mesa con el paciente permite realizar todo tipo de combinaciones como has expuesto, y creo que es la forma de practicar nuestra especialidad.
Confidencialmente te diré que como "enamorada de mi profesión" siempre digo a mis residentes que la anestesia es ciencia y arte, y en ello caben toda serie de posibilidades con tal que la persona que la realiza sepa lo que lleva entre manos y esté preparada para adelantarse a los problemas. Un saludo. amparo moret

Estoy completamente de acuerdo contigo. Solo quería expresar un modo de pensar que he oido en numerosas ocasiones. Aunque a todos nos gusta mas anestesiar con propofol, somos muchos los que nos retraemos de hacerlo ante la ausencia de recursos de monitorizacion. He visto incluso mucha gente que mantiene la hipnosis con una perfusion de propofol acompañada de 0'3 CAM de sevo.
El motivo de confiar más en la fracción espirada de halogenado es empírico. Se de despertares intraoperatorios en pacientes anestesiados con propofol sin monitorizacion, cosa que hasta ahora no me ha sucedido ni conozco a nadie que lo relate, con el sevofluorano. La CAM es , al menos, una aproximación directa de la presion parcial de anestesico en el compartimento diana cuando se alcanza el equilibrio.
Si que quiero insistir como colofón, QUE NO DEFIENDO ESTA POSTURA, me parece un mal que hay que asumir cuando a veces las cosas van a contracorriente.

Aunque se que este no es el lugar. ¿admitirian nuestros colegas intervenir por laparoscopia con una pantalla deficiente? [podeis poner el ejemplo que querais]. No se porque loa anestesiologos tenemos que ir siempre de "pobres" y además conformarnos.
Adquirir el TOF y el BIS seguro que no es muy dificil.... Con todo entiendo que es una gran responsabilidad de los Jefes de Servicio el obtener los medios necesarios para MONITORIZAR, en definitva para aumentar la SEGURIDAD DEL PACIENTE.
¿ Quien nos asegura que la fracción expirada del halogenado , en ausencia de un monitor que nos evalue la respuesta para asegurar,es la adecuada para asegurarnos la hpnosis?.

Hola a tod@s: desde un punto de vista conceptual, una de las "patas" de la TIVA es el componente hipnótico y hoy en día el mejor es el propofol, estoy de acuedo con Daniel que el precio no es comparable. También el apunta que no de han desarrollado modelos FC/FD para esta BZD y por los tanto los sistemas TCI no lo incorporan.
Uno de los grandes problemas, es que tiene un metabolito con propiedades hipnóticas, lo cual en infusiones prolongadas puede dar lugar a despertares muy prolongados, lo cual es mayor en los pacientes con insuficiencia hepática, fenomeno que podemos observar en la Reanimación cuando tenemos enfermos con ventilación mecánica prolongada y lo hemos estado sedando con BZD que luego cuesta mucho despertarles. En este sentido hay que recordar que hay una recomendacion I-A de la Sociedad de Cuidados Criticos Americana para que la sedación sea cambie de manera precoz a propofol.
Por su elevada fijación a proteinas del plasma nos podria generar problemas en pacientes con hipoproteinemia [hipoalbuminemia] o con alteraciones estructurales en la molecula de albúmina
Es veradad que todas las BZD son :hipnóticas, ansioliticas, relajantes musculares, anticonvulsivantes y producen amnesia. Precisamente el componente de amnesia y ansilosis es mayor para el midazolam.Para obtener el sueño en la TIVA para realizar la intubación con Midazolam cabe pensar que sus dosis deberian ser elevadas.
En definitiva que me parece que el midazolam no es el mejor farmaco para obtener el componente hipnótico de la TIVA [es una opinión personal].

Respecto al opioide, en España no tenemos el sufenta y por lo tanto no hay mucha experiencia. Desde el punto de t1/2 Ke0, [tiempo que multiplicado por 5 se alcanza el estado estacionario entre el plasma y la biofase] el del remifentanil es el más corto,seguido por el sufentanil
Es verdad que el sufenta para infusión es superior[en terminos de Vida Media Dependiente del Contexto ] al fenta, alfenta y morfina.

Dr. gracias por tu comentario mira he usado este tipo de TIVA en pacientes con mucha inestabilidad hemodinamica he revisado lo que hay y ne argentina el doctor J.J Capria meneja este termino hablando sobre CAM bar y en el congreso de Can-Cun Mexico pregunte a la Dra Ma Sol Carrazco y me contesto que efectivamente el doctor Capria amigo de ella lo hacia pero en lo que ella pensaba es que no era del todo lo mejor sin embargo no pude continuar con la platica porque ella se regresaba a España y no habia tiempo el año pasado estando en el congreso mexicano de anestesiologia en Leon Guanajuato hay una platica de nuvo sobre el tema solo que ahora el expositor modifica el opioide y dice que en este tipo de TIVA es mejor utilizar sufentanil que remifentanil el dice que por las caracteristicas de los T1/2 Keo el sufentanil permite un mejor ajuste de la hemodinamia del paciente y permite ademas asociarse mejor con el midazolam.
He revisado sobre esto pero la realidad me gustaria saber de los expertos si esto que se nos presenta es lo correcto.

Me parece muy interesante tu planteamiento. TIVA ultrabarata con midazolam (digo ultra- porque la de propofol no es tan cara comparada con halogenados). Desde luego el MDZ+opioide+BNM es una anestesia intravenosa pero, ¿se acepta dentro del concepto de TIVA moderno? El MDZ, por su variabilidad interindividual no tiene, hasta donde yo sé, un modelo farmacocinético bien validado para realizar una TIVA-TCI. Además la vida media prolongada en comparación con el propofol le resta idoneidad.

Mi única experiencia como mantenimiento de una anestesia fue en mi etapa de medicina de emergencias extrahospitalarias, como mantenimiento del paciente crítico intubado para el traslado hasta el hospital. Nunca estuve cómodo con él (usado en ese paciente y sin bomba de perfusión), tiene una gran variabilidad interindividual y me daba muchos problemas de infradosificación o sobredosificación. Sin embargo fue el fármaco que me permitió el mantenimiento de mis primeras "anestesias" y de más de una inducción. Ventajas: precio, amnesia y existencia de antagonista.

Al llegar a la residencia de anestesia me llamó la atención la caida en desgracia del fármaco. De hecho ni se incluía entre los hipnóticos en las sesiones de residentes. Como anestesista no lo he usado más que para la ansiolisis para procedimientos con anestesia local (o previo a la inducción) y la sedación del paciente crítico.

Yo también espero con interés la opinión de los demás colegas, en especial lo integrantes de GATIV, los verdaderos expertos en TIVA.

Un abrazo

Bienvenido Miguel Angel. Muevo tu cuestión al foro GATIV (Grupo de trabajo de Anestesia Total Intravenosa).

Un saludo.

Bajo mi punto de vista, la decision de adoptar una tecnica intravenosa pura o una balanceada debe radicarse sobre el terreno de la indicacion en primer lugar y de las preferencias personales en segundo. Dentro del apartado de la indicacion habria que incluir factores relacionados con paciente y factores relacionados con el procedimiento.
Si a mi me dieran a elegir, seguramente usaria una tiva basada en un modelo farmacocinetico monitorizada por bis y neuroestimulador. Usaria sevofluorano por ejemplo en casos de pacientes broncopatas, tambien con bis.
Otra variable que por desgracia hay que tener en cuenta es la disponibilidad de recursos. Uno no siempre tiene a mano un bis y un tof-watch, aunque esto pueda resultar llamativo. En estas circunstancias reconozco que para mi la balanza ha caido en favor de la balanceada. Me resulta complicado predecir el estado de hipnosis de un paciente al que mantengo con una perfusion de propofol, y me siento más tranquilo teniendo presente la concentracion espirada de sevofluorano, recurso que afortunadamente no falta hoy en dia en ningun quirofano.

Estimados amigos soy nuevo aqui en este foro me gustaria me pudieran proporcionar informacion de como manejan la TIVA con midazolam ,opiode, relajante yo he hecho este tipo de TIVAS pero me queda la duda si el midazolam cumple con las caracteristicas necesarias para mantener al paciente con amnesia total o si solo se consigue parcialmente realmente aqui en este rincon de mexico se hace poca TIVA por que sigue la creencia de que es muy costosa sin embargo desues de hacer el curso sobre TIVA en Mexico se da uno cuenta que no es asi espero me puedan ayudar con sus conocimientos

Desde Cartagena; jamas debes interaccionar dos relajantes de estructura diferente, jamas debes mezclar rocuronio con cis-atracurio. Si ya de por si la variabilidad interindividual existe. No debernos guiarnos de las medias (desviaciones standar) sino de los rangos (for any drugs, then, it is critical for the clinician to note the variability (range), la respuesta de la mezcla es imprevisible, ambos actúan en los receptores nicotínicos musculares pero con afinidad sobre el monómero alfa de forma diferente. Probablemente se produciría una potenciación brutal. Si icluso con el sugammadex se ha visto respuestas con rango amplio, en un paciente el recobro no fue de 3 min sino de 16.6 min (con dosis de 16 mg/kg). No existe fármaco con una respuesta exacta, siempre depende de un rando (un máximo y un mínimo). En ese sentido la eficacia y seguridad es lo que hay que buscar en un fármaco. El único fármaco con una seguridad en su inicio de efecto aplastante sobre los demás es la succinilcolina (narrow variability), apenas tiene rango en su comienzo de acción, es un efecto casi exacto oscilando desviación standar solo 22s.(Patient safety revisited: reliability is paramount: A-A 108; march 2009. 702-3.
Joaquin Fabregat. Cartagena.
Hoy conseguí bloquear un paciente de 100kg con solo 30mg de rocuronio (bloqueo máximo del 100%).

Desde el punto de vista de interacción con el receptor, no tiene sentido administrar dos farmacos que actúan en el mismo receptor. Precisamente la ventaja del remifentanil con su Ke0=inicio de efecto [elevado], y T1/2 Keo= equilibrio ente el plasma y biofase [corto] , es que nos permite aumentando la velocidad de la infusión dos cosas:
1º.- Alcanzar rapidamente el pico del efecto
2º.- Obtener en poco tiempo el estado estacionario

Para el fentanilo estos parametros son al reves.Lento inicio de acción y de alcanzar el estado de equilibrio.

¿Es lógico intubar con rocuronio y continuar con cisatracurio?

Tenemos la gran suerte de disfrutar de tecnologías que en otra época eran impensables. En poco tiempo y casi sin darnos cuenta, hemos vivido la introducción de nuevos fármacos hipnóticos como el propofol, u opiáceos de última generación como el remifentanil, monitores de profundidad anestésica de todo tipo, ecografía para la práctica de anestesia locorregional, informática dentro y fuera de quirófano, sistemas de infusión controlados por ordenador, la difusión de la genética que nos permitirá reducir la variabilidad individual de los pacientes.
El ser humano es tremendamente complejo y nuestra especialidad debe estar preparada para afrontar esta complejidad. Desde mi punto de vista, la TIVA me permite conocer e investigar mejor cada uno de los aspectos que componen el acto anestésico. Como apuntaba Joaquín, no quiero seguir lo que hace todo el mundo, simplemente por no salir de unos cánones o desviarme de la tradición de nuestros primeros maestros. Si es de sabios rectificar, busquemos nuevas respuestas a una anestesia moderna y equipada con alta tecnología.
¿TIVA o inhalatoria? La respuesta quizá se encuentra en el paciente.

Por cierto, yo tampoco mezclo fentanilo con remifentanil en la inducción.

Joaquin desde Cartagena: sobre lo que comentais inhalatorio o TIVA...si traducis literalmente este párrafo: Drug interactions may reveal mechanisms of drug action: additive interactions suggest a common site of action, and synergistic interactions suggest different sites of action.
Entonces que sentido tiene lo que hace todo el mundo: inducción con fentanilo; uno o dos cms y acto seguido perfusión con remifentanilo.
Yo jamas uso fentanilo cuando inicio la inducción con remifentanilo, pues es administrar dos farmacos que actuan en el mismo receptor (efecto simple aditivo), que yo sepa nadie puede saber que pasa con la ocupación de un mismo receptor con dos fármacos de igual afinidad por el mismo receptor.
Tema aparte es cuando se mezclan, adolonta, dolantina, morfina en la reanimación...
YO JAMAS "MEZCLO FENTANILO CON REMIFENTANILO"...PERO TODO EL MUNDO LO HACE DE FORMA IMPUNE...Es correcto lo que digo?
Joaquin Fabregat López

Evidentemente mi exposición no pretende sentar "cátedra" en ningún sentido, y los que estamos en quirofano dominamos o "salimos" de cada situación con nuestra manera de realizar la anestesia. Yo lo que pretendo pantear es si en TIVA podemos monitorizar cada componente de la AG, porque no utilizarla?.
Por supuesto desde un profundo respeto a tooas las prácticas anestesicas... en especial de madrugada

A través de vuestras opiniones hemos tenido la oportunidad de argumentar cada una de las opciones que planteábamos al principio.
Llegados a este punto imagino que no sorprendemos a nadie cuando decimos que nuestra elección fue: “TIVA- TCI (propofol +remifentanil); monitorización de la profundidad anestésica y bloqueo paracervical”.

El bloqueo paracervical y la sedación monitorizada es una técnica muy habitual en nuestras unidades de cirugía ambulatoria tanto para histeroscopias diagnósticas como quirúrgicas. No modificamos prácticamente la posición de la mesa y el bloqueo lo realiza el mismo ginecólogo una vez instaurada la sedación, aunque como apuntaba "Soy de Bilbao", también puede hacerse exclusivamente mediante infusión de fármacos. En ese caso, las dosis empleadas suelen ser algo superiores.

El procedimiento transcurrió de la siguiente manera:
1. A su llegada a quirófano, el equipo quirúrgico centró su actuación en acomodar a la paciente lo más confortablemente posible, hablándole suave y calmadamente. La normotermia y la relajación jugaron una baza a nuestro favor.
2. Monitorización hemodinámica estándar, BIS y oxigenoterapia mediante gafas nasales. Premedicación en la Reanimación con ranitidina y ondansetron. Momentos antes de iniciar la sedación administramos un analgésico suave tipo paracetamol 1 gr. endovenoso.
3. Utilizamos para aplicar la técnica de sedación monitorizada el sistema TCI (Orchestra -Base Primea) con propofol y remifentanil.

4.INICIO SEDACIÓN:
a.Hemodinámica: TA 100/62 mmHg; FC 59x’; SatO2% 99%; BIS 92
b.Propofol: 0.4 mcg/ml; Remifentanil: 0.6 ng/ml

5.BLOQUEO PARACERVICAL:
a.Hemodinámica: TA 107/51; FC 61x’; SatO2% 99%; BIS de 59 a los 5 minutos de infusión y posteriormente 72 cuando se inició la infiltración
b.Propofol: 0.7 mcg/ml; Remifentanil: 0.8 ng/ml

6.FINALIZANDO LA HISTEROSCOPIA:
a.Hemodinámica: TA 103/47; FC 58x’; SatO2% 97%; BIS de 63 sin tasa de supresión en ningún momento.
b.Propofol: 0.5 mcg/ml; Remifentanil: 0.6 ng/ml

7.DOSIS TOTAL:
a.Propofol: 52,9 mg; Remifentanil: 47.7 mcg

Con mínimas dosis conseguimos, muy buenos resultados. Al cabo de aproximadamente dos horas, la paciente regresó a la residencia sin que presentara ninguna complicación en el postoperatorio inmediato.