Hola a todos,
soy veterinario con especial dedicación en anestesia, trabajo en Madrid.
No se si tenéis el foro abierto a profesionales relacionados con la anestesia o no, pero bueno, me presento y me contais.
Llevo unos 10 años haciendo anestesia veterinaria, y desde hace 6 centrado casi el 100% de mi tiempo en anestesia.
En protocolos y técnicas nos fijamos mucho en anestesia humana y en muchos casos la única diferencia es la dosificación, los fármacos son los mismos.
Bueno, pues era solo saludar y presentarme.

Miki

Estimado Daniel:
Como sabrás, cuando se retiró el dehidrobenzoperidol causó una gran perplejidad entre nuestros compañeros pues suponía en aquel entonces, con muchas menos alternativas a las actuales, una herramienta muy valiosa. Aún no entiendo el porqué de tal ausencia, se ha especulado con los intereses de las multinacionales y, personalmente, yo no lo descarto.
Actualmente no lo he visto aún en la pública aunque sí en algún centro privado, pero confío en que volvamos a disponer de él pronto. Es sin duda un estupendo fármaco al que le corresponde un espacio propio de gran eficacia y bondad. Será muy interesante descubrir sus nuevos usos e indicaciones en función de la nueva farmacopea actual.

Un cordial saludo.
Fco. Javier Martínez

No hemos tenido oportunidad de comentar la vuelta del preciado principio activo del célebre Thalamonal al mercado español. Xomolix, se llama. En mi caso, en reanimación, supone un fármaco que poco a poco va a ir reabriéndose hueco (hasta ahora me veía obligado a usar el haloperidol para las nauseas postoperatorias refractarias al primer tratamiento). ¿estáis administrándolo ya como profilaxis en pacientes de riesgo de NVPO en vuestros hospitales? ¿Qué reflexiones hacéis respecto a las paradojas de la comercialización de dterminados fármacos? (Me hizo mucha gracias cuando recibí a un representante hablándome de las bondades de su "nuevo" fármaco). <img src="http://www.anestesiar.org/foros/my-plugins/bb-smilies/default/icon_biggrin.gif" title=":D" class="bb_smilies" />

Desesperadamente busco al médico anestesista para un nuevo hospital público del sur de España. Muy buenas condiciones del trabajo. Peligra funcionamiento de la planta de cirugía.
Si alguien de Vosotros está interesado en trabajar en el Sur, no dudeis en ponerse en contacto conmigo:
b.jastrzebska@grupoeber.net

Palma de Mallorca.
El Hospital de Son Llàtzer dispone de tres plazas de facultativo especialista en Anestesiología Reanimación. Contrato fijo Jornada 37 horas + guardias + actividad extraordinaria. Régimen de Estatutarización el 1 de enero de 2007.
Posibilidad de actividad complementaria en sector privado.
Se trata de un Hospital de 500 camas, con 27 anestesiólogos, con programa de Formación MIR (2 por año = 7 actaulmente) acreditado, 14 quirófanos, Unidad de Reanimación-UCI (18 camas URPA - 4 de Reanimación), Clínica del Dolor, Unidad de Dolor Agudo, Programa de Anestesia Fuera de Quirófano y CMA. Plantilla joven y dinàmica amante de la calidad de vida, la excelencia profesional, el buen ambiente, la publicación científica y el deporte. Un equipo y lugar, Mallorca lo es sin duda, inmejorables para vivir y desarrollarse profesionalmente. Trabajamos líneas de investigación clínica y báscia con la Universitat Illes Balears (se plantea apertura de la Facultad de Medicina en 2011). Disponemos de Quirófano experimental, Clínica del dolor con sala de RX para técnicas invasivas, Unidad de Dolor Agudo (líder GREUDA), Reanimación, anestesia loco-regional..........Las guardias se libran, tenemos "peonadas" en Sanidad Pública y pagamos la movilidad.

Dr. José Luis Aguilar MD, PhD, DEAA (Cote)
Jefe de Servicio.- Anestesiología, Reanimación, Clínica del Dolor
Hospital Son Llàtzer
Ctra. Palma a Manacor km 4
07198 Palma
phone: +34 871 20 21 33
e-mail: jaguilar@hsll.es
http://www.hsll.es

Muevo este tema al foro de "Homologación y temas legales"

Es una pregunta cuya respuesta requeriría un capítulo aparte. No sé si la misma busca una contestación a algún aspecto puntual del problema o sólo una visión de conjunto.
En líneas generales y en la preeclampsia grave, en la que se ha decidido la finalización de la gestación, el manejo anestésico - al margen del dirigido al control de la tensión arterial, a la prevención de las convulsiones, a la adecuada reposición del volumen intravascular y al control del estado materno-fetal- se realiza mediante anestesia epidural si hay tiempo para ello y no existe plaquetopenia (cifras inferiores a 70.000/mm3) ni alteración de las pruebas de coagulación. Si la situación es urgente es de elección la anestesia intradural. La anestesia regional permite un buen manejo de la tensión y mejora el flujo sanguíneo útero-placentario. Pueden ser necesarias cargas progresivas de volumen o utilización de vasopresores (efedrina o fenilefrina).
En el caso de que la técnica regional esté contraindicada (convulsiones, sufrimiento fetal agudo, hemorragia cerebral, cardiopatía severa) la anestesia general debe de evitar la ketamina y los vasoconstrictores. Es una técnica de especial riesgo por el marcado edema que puede propiciar un difícil manejo de la vía aérea, por la respuesta presora a la laringoscopia, por la posibilidad de aspiración y por la interacción de los fármacos anestésicos con las drogas que habitualmente se utilizan: calcioantagonistas, sulfato de magnesio, betabloqueantes.
Creo que sería más acertado, Dra. Abel González, que intentara precisar mejor el alcance de su pregunta.
Un cordial saludo.
Fco. Javier Martínez

Me desenvuelvo en el área de maternidad del Hospital León Becerra de Milagro, Provincia de Guayas, Ecuador ….Quiero elevar una pregunta…Cómo se manejaría de mejor manera y de una forma segura ginecológicamente a pacientes en estado de embarazo a término que presentan cuadro de preeclampsia y se encuantran en pródromo de parto y se las prepara para interrumpir su embarazo mediante intervención quirúrgica de cesarea…?

Abel González
27 Enero 2010 • 4:49 am

Comentario transcrito de http://www.anestesiar.org/2009/arydol-web-de-anestesia-regional-y-dolor

Miguel, gracias por tu observación...seguro que si, pero como es posible que el record de apnea esté en los 17 minutos. En profesional entrenado. Pero es así 17 minutos, hasta que cifras de CO2 se pueden alcanzar con este intervalo de apnea?. De todos modos, en cirugía infantil la retención de CO2 no es permisible en cirugía ambulatoria, gracias a la ventilación de soporte y ventilación por presión. En el contexto de un estado anestésico sin BNMs.

Joaquinkino, a ver si te sirve esta contestación a tu pregunta sobre la permisividad del CO2 expiratorio. Si tenemos la oxigenación apneica permite oxigenaciones adecuadas por lapsos prolongados de hasta 10-20 minutos, en la mayoria de pacientes y la PCO2 aumenta 6 mm Hg en el primer minuto y entre 3 y 4 mmHg en los siguientes, eso supondria que al final de los 20 minutos la PCO2 sería de 40 + 6 + (4 x 20)= 126 mm Hg, (en sangre). Personalmente me parece que esa cifra es demasiado alta y tanta acidosis podría acarrear muchos problemas, no así las cifras de CO2 que tu planteas -entre 60 y 65 mmHg-que serian las equivalentes a unos 5 minutos de respiración apneica. Seguro que un experto en equilibrio acido-base nos podrá dar una respuestas un poco más científica, pero mientras tanto tal vez sea util esta referencia.

Tu contestación, Joaquinkino, me trae a la memoria la conocida máxima:”Las cosas no son como empiezan, sino como terminan”.
Si para la realización de una broncoscopia (lavado y biopsia) a un paciente de 60 años, IMC de 35,34 Kg/m² (obesidad moderada), EPOC, etc., programado en régimen ambulatorio, tenemos que invertir 40 minutos, entonces creo que la pregunta que tenemos que plantearnos es cómo reconvertir o prolongar una sedación cuando por factores inesperados inherentes a la propia técnica o al propio operario esta se prolonga más de lo previsto. Una situación a la que los anestesiólogos estamos más que acostumbrados.
Con un codo adaptado y sin fugas ¿se podría considerar la posibilidad de mejorar la ventilación espontánea asistiéndola manualmente?, ¿podríamos, al mejorar la instilación local, superficializar la sedación para mejorar la eficacia ventilatoria en espontánea?, ¿podríamos detener unos momentos la realización del procedimiento para permitir que el paciente se recuperase?, ¿podríamos solicitar la participación de un broncoscopista con mayor experiencia?
La utilización del rocuronio y del sugammadex es una opción perfectamente válida que yo reservaría como último recurso dado lo mucho que, en mi opinión, encarece el procedimiento.
Un cordial saludo.
Fco. Javier Martínez

(PD.: Es posible que mi criterio sea igual de precario que mi inglés) <img src="http://www.anestesiar.org/foros/my-plugins/bb-smilies/default/icon_confused.gif" title=":?" class="bb_smilies" />

Reinicio el caso clínico sobre la broncoscopia y respiración espontánea en enfermo EPOC.
Todos los interlocutores están a favor de mantener la respiración espontánea. El fibro fue introducido en la luz de la MLc a través de un codo con un foramen adaptado para ello (sin fujas). Esta técnica parece una opción segura y eficaz. El uso de la MLc como dispositivo intubador es fundamental, contribuye a que la vía aérea esté permanentemente asegurada (adecuada oxigenación).En este paciente EPOC se realizó la técnica es respiración espontánea pero la curva de capnografía reveló cifras de CO2 expiratorio de 60-65 mmHg. Y volúmenes corrientes que mantenían un volumen minuto inferior a 6 litros por minuto. ¿Función pulmonar en los límites permisivos? Teniendo en cuenta que la técnica se prolongó durante 40 minutos.
Estoy de acuerdo en todas las opiniones aportadas, ¿pero hasta que punto deberíamos ser permisivos con la retención de carbónico?.
Pienso que esta situación es un problema que debe resolverse. Un segundo planteamiento seguro, es utilizar rocuronio para mejorar la ventilación y conseguir normocapnia y revertir al final de la exploración con una dosis adecuada de sugammadex habida cuenta que la vía aérea está asegurada con un DSG y el despertar se presume satisfactorio.
Por eso es bueno añadir esta frase que no necesita traducción:
‘There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably’.
Perdón por el retraso en responderos, gracias por vuestras aportaciones.
"For every expert there is an equal and opposite expert".

En mi humilde opinión, la sospecha de dificultad para la IOT no debería de cambiar una indicación de AG si se dispone de los recursos básicos para solventar un posible problema. Si le añadimos una evidente dificultad, mas un estómago lleno, mas precariedad en los recursos disponibles…
En el supuesto que planteas, con temperatura inferior a 38º, foco local y sospecha de corioamnionitis, con una adecuada cobertura antibiótica no pienso que la anestesia espinal sea una mala opción, sobre todo si el control de la vía aérea plantea dudas razonables. Aunque preferiría una AG.
Quizá sea precisamente en la anestesiología obstétrica donde es más evidente la dificultad e importancia de valorar adecuadamente la relación riesgo-beneficio.
Un cordial saludo.
Fco. Javier Mtnez.

PERDON REPITO

En este contexto, me guataria que me respondierais a la siguiente pregunta:

¿A una gestante que se le va a practicar una cesarea, tiene fiebre de 37,8ºC (ótica) y leucocitosis por una sospecha de amionitis, le haríais una raquianestesia o una general?. ¿La dificultad o no de IOT os haria variar la indicación?.

En este contexto, me guataria que me respondierais a la siguiente pregunta:

¿A una gestante que tiene fiebre de 37,8ºC (ótica)y leucocitosis por una sospecha de amionitis le haríais una raquianestesia o una general?. ¿La dificultad o no de IOT os haria variar la indicación?.

FJMA , creo que eres Francisco Javier, ¿no?. Gracias por aportar nuevas cuestiones.
No creo que se pueda generalizar la profilaxis antibiótica quirúrgica tas una infección de vías altas para todas las cirugías. Individualizando cada caso, quizás. Paciente con patología asociada, EPOC, inmunodeprimidos etc, cuando el proceso infeccioso se sospeche bacteriano y existan dudas sobre el tratamiento recibido , cuando la cirugía no ha sido lo suficientemente limpia.
Respecto a la visita postanestésica/consulta postanestésica, totalmente de acuerdo.

Sigo este interesante debate al que, con vuestro permiso, me permito aportar más dudas.
¿Sería entonces adecuado inducir que el antecedente de infección de vías altas diez días antes de la cirugía es una buena indicación para profilaxis antibiótica? ¿Con o sin anestesia espinal?
¿No es este un argumento más a favor del control del período postopertorio por parte del anestesiólogo?
Gracias.

Nosotros usamos Lidocaina 5%, 1 ml + 4 de aire y lo instilamos a modo de aerosol, 3-4-5 veces, antes y después de atravesar las cuerdas, durante el avance del fibro, tantas veces cómo se vaya necesitando (limitando la dosis a +/- unos 300 mg), evitando así la tos en lo posible. La anestesia trastraqueal debe ser una buena alternativa, la probaré. Mis compañeros utilizan la técnica transtraqueal y RRMM para la traqueo.
Si mantemenos la espontanea, las presiones que se alcanzan en la via respiratoria son normalmente menores, que nos facilitará un mejor sellado de la ML y un alta más precoz que si usamos RRMM.
Seguramente la Fastrach sea la ML más adecuada, como tu bien indicas, pero una desechable también nos da un buen acceso en la mayoría de los casos.

La punción diagnóstica la realicé yo en la UCI en compañia del anestesista interesado. Mientras a el le pareció un líquido claro como "el agua de roca", a mi no me pareció tan normal (viscosidad alterada, filante...etc). Creo que la diferencia de opinión es atribuible a la variabilidad inter-observador; sino a cierto subjetivismo por ambas partes. Claro que en ese momento no quise mostrarle mi discrepancia.
Para mi el origen del foco era la misma punción, no me cabe duda. De hecho también presentó un dolor anormal en la zona de punción, especialmente al atravesar la duramadre. La bioquimica del LCR fué compatible con meningitis bacteriana. El gram no me lo hicieron y el cultivo fue mal procesado. Todo un éxito.
Son las cosas que te pasan cuando trabajas en Clinicas con medios limitados (25 camas, tres de UCI).
No he vuelto a hablar con mi amigo sobre este tema, pero me parece que la cosa judicial se quedó en nada. Intentaré averiguar si hubo algo más.
Lo del registro me parece muy bien. En mi opinión las estadisticas de las complicaciones anestesiacas se quedan cortas en muchos temas, probablemente porque las resolvemos favorablemente e intentamos que no trasciendan más que lo justo, por si acaso.

No tengo mucha experiencia en broncoscopias diagnósticas,por tanto toda vuestra experiencia me parece muy interesante.
¿Qué cantidad de anestésico local se empleó en la instilación de lidocaina al 2%? ¿A qué nivel de introducción del "fibro" se inició dicha instilación? ¿Por qué no utilizar anestesia transtraqueal asociada o no a la instilación? ¿Por qué no una MLfasthach?
Creo que el reflejo de la tos es transitorio y no es necesario perder la respiración espontánea para poder realizar la técnica, aunque la profundidad anestésica pueda producirlo sin necesidad de bloqueo neuromuscular.
No veo que el uso de relajantes musculares contraindique la cirugía mayor ambulatoria, aunque sí puede prolongar el procedimiento, que en general es breve y condicionarnos el postoperatorio.

El objetivo de la sedación-analgesia en manos del anestesiólogo está muy clara, facilitar la labor del cirujano, con el máximo confort posible para el paciente y el mínimo riesgo. Cualquier técnica que habitualmente se conozca y maneje puede ser la adecuada , siempre en perfecto diálogo con el cirujano (digestivo, neumólogo,radiólogo, etc) y conociendo las características del proceso y del paciente. Cuantas más técnicas dominemos, más recursos tendremos para atender a nuestros pacientes, cada vez más complejos y en los que se realizan cada vez más procedimientos especiales.

Miguel Burguera, muy interesante tu caso. Probablemente tienes razón en cuanto a la incidencia.
¿Por qué dices que el anestesiólogo que realizó la anestesia raquídea constató un LCR claro y normal? ¿Atribuyes el origen de la meningitis a una bacteriemia procedente de un foco faríngeo u otro foco distinto a la piel del paciente y previa, por tanto ,a la anestesia?
¿Se pudo demostrar en la reclamación judicial algo o responsabilidad penal,civil, patrimonial...?
Se puede proponer un registro similar a los que ya existen de peritonitis, sepsis por catéter, neumonía vent mecánica, den lo que se contabilice la incidencia de complicaciones postpunción neuroaxial, meningitis, etc.

Dedico bastante de mi tiempo de trabajo a los Cuidados Intensivos y he vivido un caso similar hace cuatro años (tal vez no sea tan infrecuente como dicen las estadisticas).

En nuestro caso no se practico TAC previo a la PL porque desde el principio sospechamos en la meningitis y porque por clínica no era compatible con una hipertensión intracraneal(HTC) severa -pupilas, focalidad, signos meningeos aún moderados, ausencia de vómitos-. Solo había pasado 24 horas desde la intervención. La falta de focalidad practicamente nos descartaba la presencia de hemorragia intracraneal, que sería la principal causa de HIC de instauración brusca.

En nuestro caso el liquido era claro pero me pareció que la viscosidad estaba aumentada, era denso y filante, la presion fué baja y salia lento, con dificultad (seguramente por el aumento de proteinas). Resulta curioso pero al anestesista que habia practicado la anestesia le parecio claro y normal.

En mi entorno, se prefiere la Ceftriaxona que la Cefotaxima como tratamiento empirico de Meningitis a dosis de 2g/iv/12h (ambos son correctos), tambien hay que cubrir los estafilococos. El dia del ingreso también se le practico una RMN lumbar por presentar dolor en la zona de pinchazo, y para descartar absceso y/o hematoma epidural. El TAC craneal no recuerdo si se realizó el dia del ingreso o en dias sucesivos.
La paciente estuvo ingresada en UCI 5 dias y un total de 14 dias en la Clínica.
Fue dada de alta, siguio tratamiento por Neurólogo durante aprox. 1 año por disestesias y Sdr. depresivo, que fue cediendo lentamente. Hubo reclamación judicial.

Miguel Angel. gracias por tu comentario.
El paciente presento vómitos intermitente, nunca en escopetazo. Pero realmente resultó muy difícil de realizar una buena anamnesis , en parte por la cefalea tan intensa y en parte por su nivel sociocultural y también creemos que por laguna razón laboral/social o familiar, había minimizado su sintomatolgía ya que a toda costa había forzado el alta. No se hizo profilaxis antibiótica en la cirugía, ya que no tenía indicación por el tipo de intervención y factores de riesgo del paciente. Se inició cefotaxima antes de su traslado a la Princesa, ante la sospecha clínica y antes de la punción lumbar.
En mi hospital no disponemos de neurocirugía, no hay neurólogo de guardia, el laboratorio de urgencias ( no hay de microbiología de urgencias) está muy por debajo del nivel adecuado para monitorizar estos casos, en mi opinión.
Se da la circustancia de que ocurrió en fin de semana y en su hospital de referencia no disponen de cirugía vascular ( cirugía a la que se sometía) pero sí del resto de especialistas que podían haberlo diagnosticado.

Todos vais bien encaminados, por supuesto. Descartar la meningitis debe ser prioritario por su gravedad y porque el tratamiento precoz modifica significativamente su pronóstico.
El paciente no presentaba ningún otro foco, herida quirúrgica limpia, no presencia de celulitis, ni signos de trombosis venosa, ningún dato de infección urinaria, no otros puntos dolorosos. Sólo el antecedente de proceso infeccioso de vías altas 10 días antes.
Se decidió descartar en primer lugar una meningitis e iniciar tratamiento con AINES, cafeina, paracetamol y fluidoterapia i.v., se solicitó interconsulta a Neurología y se solicitó TAC craneal. El análisis de sangre sin hallazgos significativos, con recuento de leucocitos de 11000x103 y 74% de neutrófilos En el TAC se objetivó un aneurisma en la art. cerebral media izq sin sangrado, de 8,5mm. Sin evidencia de HTIC, ni hemorragia subaracnoidea.
Se trasladó el paciente a otro Hospital que dispusiera de Servicio de Neurocirugía. Allí se realizó punción lumbar,e ingresado en la unidad de críticos.
Las características del LCR, claro, glucorraquia de 34, proteinas y células: leucos 510 cel/mm3 8 72% PMN), PROTEINAS 95 mg/dl. En el gram se confirmaron cocos Gram+. Se inició cefotaxima 2g/8h y Vancomicina 1g/12h. Cultivo rápido sugirió streptococo pneumoniae.
¿Cual creéis que pudo ser la fisiopatología de la infección?
¿Recibió el tratamiento antibiótico adecuado?
¿No creéis que la presencia de fiebre a pesar de antitérmicos en el contexto de cefalea postpunción debió ser un signo de alarma y al menos haber demorado el alta en el segundo ingreso?
¿Es necesario el traslado de un paciente con sospecha de menigitis, con el hallazgo casual de aneurisma ACM a unidades de críticos?
¿Debe hacerse siempre un TAC control en toda sospecha de meningitis previo a punción lumbar?

Efectivamente el olor es desagradable, pero tampoco hago tantas para que se quejen. A mi me compensa el halogenado por las facilidades que me aporta lo que ya os he expuesto antes. La CAM es la habitual entre 1,5 y 2. Si es necesario añado algún bolo de propofol para profundizar la anestesia. Normalmente a los 30 minutos se van a casa.

A diferencia de las broncoscopias, las gastros y las colonos las hago todas con propofol IV (entre otras cosas). De estas hago bastantes más y el que se quejaria seria yo.

Saludos

Estoy esperando la información prometida, Fernando. Espero que tus actividades te lo permitan pronto:

Estoy esperando la información prometida, Fernando. Espero que tus actividades te lo permitan pronto:

Gracias Daniel por tu amabilidad, no tiene importancia. Lo haré.
Es posible que la aplicación haya dscubierto mi "lado canalla". Es broma.
Gracias de nuevo y felices fiestas.

PD.: ¿En el caso que se plantea, deberíamos de considerar también el factor económico?

Francisco Javier, de nuevo mis disculpas por el hecho de que los foros no te publiquen tus aportaciones de inmediato. Por alguna oscura razón, que no acabo de comprender, la aplicación te tiene marcado como spam. Por favor, si ves que ni se publica en condiciones, escríbeme un mail.
En cuanto al caso, yo también optaría por mantener la respiración espontánea profundizando la anestesia intravenosa. Me parece muy interesante la aportación de Miguel Bruguera, pero la verdad es que la contaminación ambiental de sevofulrane debe ser un problema si hacéis varias técnicas seguidas, ¿a qué CAM mantienes? ¿No tienes quejas por parte del resto del equipo?
Un saludo

Es necesario descartar en primer lugar la meningitis que puede ser bacteriana o irritativa por el antiseptico. Los signos meningeos nos deben orientar hacia ese diagnostico, así como la alteraciones del nivel de conciencia.
La PL es obligada. Las caracteristicas del liquido: glucemia, proteinas, celularidad y el gram nos acercaran al diagnostico inicial. Si el liquido no es claro iniciaria inmediatamente tto con Cextriaxona y Vancomicina e ingresaria al paciente en la REA o en la UCI, iniciando tto analgesico en PC. El antibiotico deberá darse a dosis alta y cuanto antes, sin demora. El cultivo y la evolución nos ayudaran a centrar el caso. El neurologo nos puede ser de estimable ayuda como consultor.

R: Mantenemos respiración espontanea profundizando la anestesia e instilando más anestesia local.
Esta tecnica la empleo mucho en las ecobroncoscopias, pero utilizo una variante ya que no lo hago con TCI sino con sevorano. Pienso que las propiedades broncodilatadoras de los halogenados son muy adecuadas en esta exploración.

Pienso que habría que valorar la fiebre como síntoma acompañante independiente.
Por la forma de presentación de la cefalea hay que pensar que es una CPPD y hay que realizar el tratamiento correspondiente, que es el que se ha realizado y el que propone Martín, en caso de que persista. La fiebre ha podido hacer más intensa la cefalea.
48 horas es quizá demasiado pronto para pensar que la fiebre sea originada por la punción o por la propia intervención (la infección postquirúrgica suele comenzar a partir de las 72 horas de la cirugía, aunque a veces se ven aumentos de temperatura por reabsorción de hematomas, que parece que no es el caso).
Buscaría focalidad infecciosa en otras localizaciones o pensaría en un proceso intercurrente que se hubiera iniciado previamente a la cirugía, insistiendo en la sintomatología digestiva (¿no hay vómitos en escopeta?).
¿Se puso profilaxis antibiótica?¿Hay otra zona dolorosa?

Pues esta es mi opinión:
Evidentemente, en este ejemplo que planteas cualquiera de las dos opciones podría ser aceptable; aunque si la situación lo permite, el paciente no se desatura ni se imposibilita la actuación del broncoscopista, yo optaría por mantener al paciente en espontánea por las siguientes razones: la respiración espontánea mejora la recogida de información y el diagnóstico broncoscópico, la relajación modificaría o podría modificar el régimen ambulatorio, la tos va a facilitar el lavado y limpieza bronquial, la tos en principio no representa un impedimento para la labor del broncoscopista.
En mi opinión, este paciente era un buen candidato a priori para la realización de la prueba con anestesia local y sedación. Tal y como lo planteasteis se añaden sólo efectos beneficiosos para el paciente y más comodidad para el broncoscopista sin tener que recurrir a la supresión de la tos.
Un cordial saludo.

Creo que, llegados a este punto, abría que descartar una meningitis mediante una PL (tras TAC craneal o fondo de ojo que descartara una HIC). Le pediría una nueva interconsulta al neurólogo, desde luego.
En función del LCR iniciaría un tto con cefalosporinas de 3ª generación o, en caso de líquido normal, ingresaría para tratamiento de la cefalea postpunción mediante AINES y cafeina hasta tener resultados del cultivo de LCR.
En caso de cultivo negativo, si continuase la cefalea, le plantearía un parche hemático. Si continuase la fiebre, de todas formas, intentaría diagnosticar el origen de la misma antes de realizar ese parche.
¿Ando muy desencaminado?
Un abrazo

Pues yo diría que no. La única duda me plantearía es la fiebre. Pero si el diagnóstico de gripe es claro, yo prodecería a pinchar la epidural sin mayores problemas. De hecho, en caso de tener que progresar a cesárea veo especialmente indicada la anestesia regional frente a la general teniendo en cuenta que este virus, si tiene una afectación relevante, es desde el punto de vista respiratorio.
Un abrazo (y perdona el retraso en mi opinión.