NAP4: Cuidados Intensivos

MC Muñoz Montero

Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid.

Dr Jane Harper, Dr Tim Cook, Dr Jairaj Rangasami. En NAP4. Report and findings of the 4th national audit project of the royal college of anaesthetists.

Cerca del 20% (36/184) de todos los incidentes relacionados con la ví­a aérea registrados por NAP4 tuvieron lugar en las unidades de cuidados crí­ticos (UCI). El riesgo que presentan estos pacientes es mayor que el que presentan aquellos pacientes sometidos a una anestesia o que son atendidos en los servicios de urgencia: el 61% de los pacientes de UCI sufrieron daño neurológico o muerte, frente al 14% durante el procedimiento anestésico y el 33% en el área de urgencias.

Se identificaron fallos de intubación, intubación esofágica, desplazamiento del tubo traqueal o traqueotomí­a (especialmente en paciente obesos).
También se detectó retraso en la identificación del problema, en el que pudo contribuir la falta de uso de la capnografí­a. Y con relativa frecuencia se encontró dificultad de acceso al material y más incidentes en horas del dí­a en el que no habí­a intensivista experimentado.

Se evidenció que todas las técnicas de rescate (ventilación facial, dispositivos supraglóticos, acceso traqueal directo) fallaron con relativa frecuencia. Y se encontraron errores en el manejo de la ví­a aérea en todos los ámbitos: identificación de la situación, planificación y ejecución.

QUÉ ES LO QUE NOSOTROS SABEMOS REALMENTE

Factores relacionados con el paciente

El control de la ví­a aérea en el paciente crí­tico puede resultar a menudo difí­cil, aunque ésta sea fácil, por diversas razones: pre-oxigenación ineficiente (por alteraciones V/Q, falta de cooperación del paciente), el carácter urgente de la situación, las condiciones fisiológicas adversas del paciente crí­tico, la co-morbilidad asociada y/o la condición de estómago lleno de la mayorí­a de estos pacientes.

Una proporción importante de pacientes de UCI tienen una ví­a aérea vulnerable, bien sea por traumatismo, infección, quemaduras o como resultado de alguna intervención quirúrgica.

La extubación accidental ha sido reconocida como complicación del manejo de la ví­a aérea del paciente crí­tico, estimada entre 0,11““2,27 por cada 100 dí­as de ventilación. Siendo los pacientes obesos mórbidos los que tienen mayor riesgo de desplazamiento del tubo. Y por último, la extubación está asociada con dificultades en la re-intubación en 2/3 de los pacientes. Factores relacionados con el material/equipoDos son los factores que se diferencian del material empleado en quirófano: el uso del capnógrafo y la disponibilidad de un carro de ví­a aérea difí­cil.

Factores relacionados con el personal

La disponibilidad de personal entrenado y experimentado en ví­a aérea no siempre esta garantizado en las unidades de cuidados crí­ticos.

Factores relacionados con el medio

Generalmente la pobre iluminación, la posición del paciente o el acceso al mismo dificultan cualquier situación de riesgo.

Revisión de casos

La mayorí­a de los casos recogidos estaban relacionados con fallo de intubación, intubación esofágica, extubación accidental o hemorragia.Cabe destacar que el 46% de los eventos se produjeron fuera de la hora normal de trabajo.

Intubación esofágica no reconocida (4 casos)

En 4 pacientes se produjo intubación esofágica inadvertida, ocasionando la muerte en 2 casos y contribuyendo en un tercero.

En 2 casos, las intubaciones fueron inicialmente realizadas por residentes, y posteriormente se comprobó que eran ví­as aéreas sencillas. En un tercer caso se produjo el desplazamiento de la cánula de traqueotomí­a, con posterior intubación esofágica no reconocida y resucitación no exitosa. El último caso fue una parada cardiaca de una paciente obesa en la sala de TAC, tras varios intentos de laringoscopia con boggie, se realizó intubación esofágica inadvertida.

En ningún caso se comprobó la intubación con capnografí­a.

Fallo de intubación (10 casos)

En 10 casos no se pudo intubar o re-intubar al paciente en caso de extubación accidental. Produciéndose fallos en cuanto al reconocimiento de la dificultad de la ví­a aérea, fallo en la planificación cuando se reconocí­a el riesgo, y fallo en la disponibilidad del equipo cuando se elaboraba algún plan de actuación. También en algún caso, conociendo la dificultad de ví­a aérea, se demoro mucho la decisión, realizándose la intubación cuando la situación clí­nica del paciente estaba ya muy comprometida.

Cualquier técnica de rescate puede fallar, bien sea mascarilla facial, dispositivos supraglóticos, conllevando la necesidad de realizar una cricotiroidotomí­a. A pesar de que la cricotiroidotomí­a se encuentra en todos los algoritmos de rescate de ví­a aérea difí­cil en situaciones“ No intubable-No ventilable“ (NINV), en este grupo se produjo un alto porcentaje de fallos (3 de 5, un 60 %) o hubo complicaciones (enfisema) a pesar de establecerse la ví­a aérea en el paciente.

Extubación accidental (18 casos)

– Desplazamiento de la cánula de traqueotomí­a (14 casos). En la mitad de ellos se produjo muerte o daño neurológico.

– Desplazamiento del tubo endotraqueal (4 casos). 3 de estos pacientes eran obesos y uno presentaba dificultad a causa de un cáncer.

Esta complicación suele producirse durante el destete de los pacientes, en los que se disminuye la sedación y se producen con relativa frecuencia autoextubaciones, y con los movimientos o traslados de los pacientes.

Se pone de manifiesto que la falta de monitorización de la capnografí­a pudo retrasar el reconocimiento precoz de la extubación. Del mismo modo que la obesidad es un factor de riesgo, probablemente por ser demasiado cortas las cánulas para las caracterí­sticas anatómicas de estos pacientes.

Al igual que en casos previos, se destaca la necesidad de establecer un plan de actuación para las extubaciones inadvertidas y/o fallos de intubación. Así­ como la necesidad de entrenamiento y formación continúa de los profesionales responsables.

Hemorragia (3 casos)

1 paciente obeso con antecedentes de púrpura trombocitopénica hemorrágica sufrió una hemorragia tras un intento de intubación asistido con guí­a.Otros 2 casos presentaron hemorragia tras traqueotomí­a quirúrgica y percutánea.

Problemas durante el traslado (3 casos)

En estos pacientes se produjeron eventos adversos durante el traslado desde o hacia UCI. Como resultado, en todos los casos conllevó la muerte o daño neurológico del paciente.

Otras causas (3 casos)

2 pacientes con stents traqueales previos (diversas causas, como fí­stula traqueo-esofágica secundaria a un cáncer, cáncer esofágico obstructivo, etc.), precisaron intubación por fallo respiratorio, produciéndose un desplazamiento del stent y muerte del paciente en ambos casos.

1 paciente en fase de recuperación de un sí­ndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), que habí­a sido sometido a traqueotomí­a unas semanas antes, presentó estridor severo. La intubación no fue posible debido a una estenosis importante. Se realizó una cricotiroidotomí­a exitosa, realizándose una traqueotomí­a programada al dí­a siguiente.

Todos y cada uno de los casos reflejan la complejidad de las dificultades de ví­a aérea que pueden ser encontradas en UCI.

Análisis numérico

De los 36 eventos que se produjeron en UCI: 18 pacientes murieron y 4 tuvieron daño neurológico significativo (en total 61%). 17 fueron pacientes obesos (47%) y 17 se produjeron fuera de la hora normal de trabajo (47%), en ambos casos un porcentaje mayor que en los servicios de emergencia o en anestesia.

Las causas o factores que contribuyeron más frecuentemente, estuvieron relacionadas con el paciente: obesidad, ví­a aérea difí­cil reconocida (25 pacientes, 69% de los casos). Seguido por errores o fallos de formación y entrenamiento (21 casos, 58%), criterio (18 casos, 50%), equipo y recursos (13, 36%), y comunicación (11, 31%).

También se identificaron factores positivos en 19 casos (54%): buena comunicación (13, 36%) y buena organización o plan estratégico (7 casos, 19%).

Discusión

Según los resultados obtenidos, los eventos adversos relacionados con la ví­a aérea en las unidades de cuidados intensivos suponen alrededor de la quinta parte de todos los eventos en estas unidades, lo que supone una proporción bastante elevada. Gracias al estudio se identifican dos situaciones fundamentales, que suponen un mayor riesgo: la obesidad y la patologí­a oral.

Además cabe destacar que en UCI los eventos adversos producidos fuera de la hora normal de trabajo son mucho más frecuentes que los que se producen en el campo anestésico.

Los temas identificados por la revisión de los casos de UCI incluyen:

– Personal: presencia de personal junior, sin experiencia en el manejo de la ví­a aérea, como único personal médico responsable en UCI fuera de la hora normal de trabajo.

– Equipo adecuado: se ha identificado que existe menos material o recursos que en el área quirúrgica. Que no siempre se usan cuando está indicado y cuando se emplean tienen más í­ndice de fracaso.

– Adecuada preparación: se necesita mayor anticipación y planificación en los casos difí­ciles.

· Identificar las posibles dificultades.

· Establecer una estrategia.

· Confirmar que haya el material necesario.

· Confirmar que personal experimentado está disponible.

· Comunicar el plan

– Correcta ubicación: se producen eventos adversos en los traslados desde o hacia UCI.

Se ha puesto de manifiesto que el fallo de rescate de la cricotiroidotomí­a es bastante frecuente en este contexto, así­ como problemas asociados a la realización de traqueotomí­a percutánea.

A pesar de que la capnografí­a tiene un uso extendido en el área quirúrgica y forma parte de los estándares básicos de monitorización, su uso en las unidades de cuidados intensivos aún no se ha establecido como monitorización esencial. NAP4 ha puesto de manifiesto que la ausencia de ésta monitorización básica podrí­a haber contribuido a la muerte o daño cerebral severo en 17 casos, como resultado del fallo o retraso de reconocimiento del desplazamiento o fallo de intubación. Por tanto su uso de forma rutinaria y protocolizada podrí­a evitar o reducir el número de muertes potencialmente evitables, que se ha estimado en un 77 %.

Puntos de aprendizaje y recomendaciones

Capnografí­a

No usar la capnografí­a durante la intubación y durante la ventilación puede llevar a muertes potencialmente evitables.

Recomendaciones

– El capnógrafo deberí­a usarse en toda maniobra de intubación del paciente crí­tico.

– Deberí­a monitorizarse la capnografí­a de forma continúa en todo paciente crí­tico intubado que precise ventilación asistida. A pesar de que el coste y las dificultades técnicas puedan ocasionar algún inconveniente, no deberí­an ser un impedimento para su implantación.

– Aprendizaje y entrenamiento del personal para interpretar y reconocer los trazados anormales de la capnografí­a.

Intubación

La intubación de un paciente crí­tico es siempre potencialmente peligrosa. NAP4 ha identificado situaciones de riesgo relacionadas con la inadecuada experiencia del personal o inadecuado manejo frente a situaciones difí­ciles.

Recomendaciones

– Deben desarrollarse checklist de cara a la intubación del paciente crí­tico, en cuanto a valoración del paciente, material, drogas y personal que participa.

Reconocimiento y puesta en marcha de un plan de actuación

Cuando no existe una adecuada identificación de una situación de riesgo y/o cuando no tiene lugar una adecuada puesta en marcha del plan de actuación, es entonces cuando pueden surgir las dificultades.

Recomendaciones

– Cada unidad de cuidados crí­ticos deberí­a tener algoritmos para el manejo de intubación, extubación y reincubación. Estos algoritmos deberí­an estar basados en la evidencia. Del mismo modo estas unidades deberí­an disponer de planes de actuación frente desplazamientos no advertidos del tubo endotraqueal, cánula de traqueotomí­a u obstrucción de la ví­a aérea.- Los pacientes con riesgo de eventos adversos relacionados con la ví­a aérea deben ser identificados.

– Realizar un plan de actuación concreto para estos pacientes, documentarlo y darlo a conocer por si se tuviera que llevar a cabo.

Desplazamiento del tubo

Se puede producir en cualquier momento. Suele ser más frecuente en pacientes obesos, traqueotomizados y durante los traslados o movilizaciones del paciente.

Obesidad

NAP4 ha identificado los pacientes obesos como grupo de potencial riesgo de eventos adversos en la ví­a aérea. Siendo el desplazamiento de la cánula de traqueotomí­a uno de los principales problemas. Según la tendencia actual de los cambios demográficos este problema puede ir en aumento en el futuro.

Recomendaciones

– Reconocimiento de los pacientes obesos de UCI como de potencial riesgo para eventos adversos en la ví­a aérea.

– Las Organizaciones responsables deben ponerse a trabajar sobre dos aspectos fundamentales en el material de traqueotomí­a: ¿podrí­a mejorarse el diseño para reducir los desplazamientos?, ¿podrí­a mejorarse el modo de fijación?

Material de ví­a aérea

Parece claro que algunas UCI no tienen un acceso adecuado al material de ví­a aérea difí­cil.

Recomendaciones

– Cada UCI debe disponer un carro de ví­a aérea difí­cil, que disponga del mismo material que los carros del área quirúrgica. El contenido de estos carros debe ser chequeado de forma regular, reemplazando el material necesario y documentarlo de forma apropiada

– Un fibrobroncoscopio debe estar disponible en UCI.

Cricotiroidotomí­a

Se identificó un alto porcentaje de fallo de esta técnica.

Recomendaciones

– Entrenamiento de forma regular en maniquí­es para realizar cricotiroidotomí­a. Localizar de forma rutinaria la referencia anatómica en todo paciente crí­tico, y especialmente en el paciente obeso.

– Disponer del material y conocer la técnica. Estudiar el papel que los ultrasonidos podrí­an tener en éste área.

Traslado del paciente

Todo traslado de un paciente de UCI debe considerarse susceptible de riesgo.

Recomendaciones

– Previo al traslado del paciente, debe realizarse un checklist adecuado del material y del personal disponible, así­ como las habilidades del mismo.

Recursos humanos

Los eventos adversos relacionados con la ví­a aérea en UCI suelen ocurrir, de modo más frecuente respecto al área anestésica, fuera del horario normal de trabajo.

Recomendaciones

– El personal médico debe tener formación en el manejo básico de la ví­a aérea urgente. Así­ como intensivistas experimentados y formados en el manejo avanzado de la ví­a aérea fuera del horario normal de trabajo.

– En caso de no disponer en UCI de personal entrenado, se dispondrá de protocolos especí­ficos de actuación que cuenten con la colaboración del servicio de anestesia.

Educación y entrenamiento

Es necesario conocer el material y las técnicas de manejo de ví­a aérea difí­cil.

Recomendaciones

– Todo intensivista debe tener un conocimiento básico de manejo de ví­a aérea, estar familiarizado con los algoritmos para manejar las posibles complicaciones de una ví­a aérea predecible, así­ como el uso y la interpretación de la capnografí­a.

– Deberí­an realizarse auditorias de forma regular para detectar los problemas en el manejo de la ví­a aérea o eventos crí­ticos en el paciente de cuidados crí­ticos.