Dispositivos Ópticos utilizados en la Ví­a Aérea Difí­cil (parte II)

M. Mariscal Flores, M. L. Pindado Martí­nez, M. Caro Cascante, C. Fdez. Casado, P. Peralta.

Introducción

Continuamos con la revisión de los distintos Dispositivos Ópticos (DO) que estamos llevando a cabo y con la que pretendemos simplificar y aglutinar la gran cantidad de DO que existen actualmente en el mercado.

Como ya comentamos en la primera parte, según Leonard y col. los dispositivos ópticos se clasifican en ¹:

1.- Laringoscopios rí­gidos:

Sin canal: Glidescope, McGrath, C. MAC, Truview Evo2…

Con canal: Airtraq, Pentax Airway Scope, C- Trach, Bullard, Wuscope, Upsherscope…

2.- Estiletes fibrópticos:

Rí­gidos: Bonfils, Air-Vu…

Maleables: Shikani, Levitan, Fibroscopio maleable con sistema de video…

3.- Fibroscopio Flexible:

F. F. Reutilizable.

F. F. Desechable: aScope.

Y, puesto que ya revisamos los Laringoscopios Rí­gidos Sin Canal, continuamos con los Laringoscopios Rí­gidos Con Canal.

Este tipo de Laringoscopios Rí­gidos presentan un canal por donde se desliza el TET para la intubación. Como el TET va dirigido en el canal, cualquier modificación de movimientos lo debemos de hacer sobre el dispositivo y no sobre el tubo.

El tubo no precisa ser fiado con un estilete y, generalmente, mejoran el Cormack-Lehane.

Laringoscopio Óptico AIRTRAQ

Airtraq (Prodol Meditec, Vizcaya, España. 2.005), es un laringoscopio óptico desechable que permite la visualización de las cuerdas vocales sin necesidad de  alineación de los ejes oral, farí­ngeo y larí­ngeo.

Descripción:

La pala del Airtraq (ATQ) consta de 2 canales uno al lado del otro. Un canal guí­a que sirve como sitio para la colocación e inserción del tubo endotraqueal y el otro canal óptico acaba en una lente distal. Una luz frí­a que funciona con baterí­a, se haya situada en la punta de la hoja.

La imagen es transmitida a un visor proximal a través de una combinación de lentes con sistema de antiempeñamiento proporcionado por el calor de la luz y prismas, en lugar de fibra óptica. El visor permite la visualización de la glotis y las estructuras circundantes, así­ como la punta del tubo endotraqueal.

El Airtraq tiene forma anatómica y permite la colocación de tubos endotraqueales de todos los calibres.

Además está disponible un sistema de video clip inalámbrico, que permite la visualización en una pantalla externa con fines docentes.

Otras caracterí­sticas:

– Peso: 115 g.

– Fuente de energí­a: 3 pilas AAA alcalinas.

– Tiempo de operación: 40 minutos.

– No puede ser usado como laringoscopia directa.

Inserción:

Para la inserción de dispositivo deberemos seguir los siguientes pasos:

1.- Seleccionar el tamaño de TE y el tamaño del Airtraq correspondiente.

2.- Encender la luz y esperar hasta que la luz deje de iluminar intermitentemente.

3.- Lubricar el TE e introducirlo en el canal lateral.

4.- Insertar el Airtraq en la lí­nea media de la boca del paciente.

5.- Deslizar el Airtraq por el dorso de la lengua manteniéndolo centrado.

6.- Mirar a través del visor antes de llegar al plano vertical para ver la hipofaringe e identificar estructuras.

7.- Continuar deslizando el Airtraq hasta reconocer la epiglotis y situar la punta en la vallécula. Realizar un ligero movimiento de tracción vertical hacia arriba para hacer visibles las cuerdas vocales. Se puede colocar la punta por debajo de la epiglotis.

8.- Alinear el centro del campo visual mediante ligeros movimientos de la punta hacia los lados, hacia atrás o adelante, o bien levantando suavemente el Airtraq.

9.- Avanzar el TE empujándolo despacio hacia abajo a lo largo del canal lateral hasta ver que se introduce a través de las cuerdas vocales.

10.- Verificar la colocación y confirmar la longitud insertada.

11.- Separar el TE del Airtraq estirando suavemente hacia el lateral y hacia atrás.

Deberemos tener en cuenta una serie de consideraciones cuando introduzcamos el ATQ:

– Requiere una presión distal significativa en la punta de la pala para sobrepasar el estrechamiento entre la unión de la cavidad oral y farí­ngea. Se usa una maniobra rotacional alternativa durante la inserción farí­ngea del ATQ para sobrepasar este problema.

– La mayorí­a de los anestesistas obtienen una visión de la glotis abierta. Esto no indica que sea exitosa la intubación orotraqueal.

Existen 2 factores de predicción para el éxito de la intubación:

1.- Glotis abierta en el centro de la pantalla.

2.- Hendidura aritenoidea medialmente localizada debajo de la linea horizontal en el centro de la visión.

– Si la apertura de la glotis no está centrada se realiza un movimiento rotacional en el plano horizontal en la parte proximal del ATQ para conseguir alinear el eje del TET que emerge del canal lateral con la glotis.

– Se precisa una mí­nima distancia entre la salida del canal lateral y la glotis para que el TET pase mejor.

Ventajas:

1.- Condiciones comparables de intubación al Laringoscopio Macintosh:

El Airtraq proporciona condiciones comparables de intubación al laringoscopio de Macintosh cuando se trata de una ví­a aérea normal. Además, la adquisición de habilidad en el manejo del dispositivo resulto ser rápida. En los simulacros de ví­a aérea difí­cil el Airtraq, en general, facilitó mejores condiciones de intubación y requirió menos maniobras de optimización, menor í­ndice de traumatismo dental y mayor éxito de intubación que el laringoscopio de Macintosh.

Todo esto se debe a que el Airtraq, proporciona una visión de elevada calidad de la glotis, sin necesidad de alinear los ejes de la ví­a aérea, y por consiguiente se requiere aplicar menos fuerza durante la laringoscopia. La importancia de este hallazgo está subrayada por el hecho de que existe un 6.9% de traumatismo de los tejidos orales con las laringoscopias e intubaciones traqueales convencionales.

2.- Presenta una rápida curva de aprendizaje:

Se requiere menos habilidad para introducirlo.Por ello es útil para el entrenamiento del personal que realiza intubaciones orotraqueales con menor frecuencia, como es el de urgencias.

No se conoce con exactitud la curva de aprendizaje de este dispositivo; probablemente sea superior a 20 usos.

3.- Es un dispositivo desechable.

4.- Facilita una completa visión angular de la laringe y estructuras adyacentes durante la intubación.

5.- No requiere hiperextensión del cuello.

6.- Permite la intubación en cualquier posición.

7.- Puede ser usado con cualquier TET.

8.- Presenta un sistema de antiempañamiento.

Limitaciones:

1.- Requiere de una mí­nima apertura bucal (1,8-2 cm) para introducirlo.

2.- Puede existir una resistencia al avance del TET, generalmente por chocar con el aritenoides derecho. Para solucionarlo debemos retirar ligeramente el Airtraq y avanzar el TET desde una posición más distal o usar un tubo de menor tamaño

3.- Pude aparecer traumatismo de la mucosa oral o farí­ngea. Por ello es importante, si se saca el dispositivo con sangre, explorar la cavidad orofaringea por si hubiera lesiones.

4.- Rotura del balón de neumotaponamiento del TET al deslizarse por el canal del Airtraq.

Tamaños o modelos:

Existen varios modelos de ATQ:

– ATQ Azul: tamaño adulto regular. Uso de un TET 7-8,5. Precisa una mí­nima apertura bucal de 18 mm.
– ATQ verde: tamaño adulto pequeño. TET de 6-7,5. Mí­nima apertura bucal de 16 mm.
– ATQ Nasotraqueal, naranja: cualquier TET. Mí­nima apertura bucal de 18 mm.
– ATQ Pediátrico, morado: para TET de 4-4,5. Mí­nima apertura bucal de 12,5 mm.
– ATQ Lactante, gris: para TET de 2,5-3,5. Mí­nima apertura bucal de 12,5 mm.
– ATQ Doble luz, amarillo: para TET de doble luz del 37-39.

Sistema antiempañamiento:

Presenta un sistema de antiempeñamiento proporcionado por el calor de la luz y prismas.

Observaciones:

Se han descrito 4 GRADOS en la visualización de la glotis con el Airtraq:

– Grado 1: glotis en el centro de la pantalla.

– Grado 2: glotis desplazada.

– Grado 3: epiglotis.

– Grado 4: no se ve nada.

Es muy importante para el éxito de la intubación que la glotis se encuentre en el centro de la pantalla.

Experiencia clí­nica:

Las conclusiones de los artí­culos son diferentes, por un lado Omiros y col ². comenta que el Airtaq es más fácil de usar que el laringoscopio Macintosh, pero que no tiene ventajas con respecto al mismo cuando se utliza en el manejo de la VA de rutina y que se precisan más estudios para evaluar su uso en VAD y urgencias.

En otro artí­culo Malin ³ observa que el Airtraq permite asegurar la VA en 80% de los casos en los que se ha fallado con laringoscopia convencional, por mejora en la visión de la glotis, pero no garantiza el éxito en caso de obstrucción larí­ngea o farí­ngea.

 Castañeda en este artí­culo hace una revisión muy completa del laringoscopio óptico Airtraq.

PENTAX-AWS (Airway Scope)

El Pentax-AWS ⁴ (Pentax Corporation, Tokio, Japan), es un videolaringoscopio con canal y con una pala desechable.

Descripción:

Presenta varios componentes:

– Un mango de diseño ergonómico con un compartimento para dos pilas AA (autonomí­a de 1 hora), un introductor flexible con una cámara y una luz (esta unidad puede ser introducida en agua).

– En la parte superior del mango y acoplado al mismo se encuentra un monitor con una pantalla LCD color de 2,4“, es opcional que en la pantalla del monitor presente unas marcas verdes donde esta el objetivo o lugar de la intubación

– Tiene una pala desechable de plástico con una forma curvada, con un canal para deslizar el TET y un canal de succión.

– Tiene un puerto USB para video.

Otras caracterí­sticas:

– Peso: 375 g.

– Fuente de energí­a: 2 pilas AA alcalinas.

– Tiempo de operación: 60 m.

– No se puede usar como laringoscopia directa.

Inserción:

Se introduce a lo largo de la linea media de la lengua hasta“ calzar la epiglotis“, cuando identificamos la glotis en la pantalla del monitor con unas marcas verdes que es el objetivo al que se dirigirá el tubo, deslizaremos con suavidad el TET a lo largo del canal hasta introducirlo en la glotis.

Ventajas:

– Tiene una pala desechable.

– La calidad de la imagen es muy buena.

– En la pala hay un canal de aspiración que también se pude utilizar como canal de trabajo para introducir anestésicos locales en las intubaciones con el paciente despierto.

Limitaciones:

Presenta una solo tamaño de pala, por lo que en las aperturas bucales limitadas no se pude introducir.

Sistema antiempañamiento:

No tiene sistema antiempañamiento, por lo que en ocasiones se dificulta la visión.

Experiencia clí­nica:

T. Asai hace dos estudios, uno en pacientes ⁵ y otro en maniquies ⁶, donde observa un éxito importante cuando usa el Pentax en la intubacion traqueal, en pacientes condificultad de intubación con el laringoscopio Macintosh y en pacientes con intubación difí­cil prevista.

Komatsu y col. ⁷, concluyen en su artí­culo, que la intubación en pacientes tumbados en el suelo, fue más rápida con el Pentax, pero Veshima y Asai ⁸ en otro estudio comentan que el  Pentax Airway Scope está especialmente indicado para la intubación con luz artificial y oscuridad, pero no con la luz del dí­a, a diferencia del Airtraq que se puede usar con éxito en los tres escenarios.

C-TRACH

(más información en ARYDOL)

Bibliografí­a

1.- Leonard M. Pott, W. Bosseau Murray. Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy. Current opinion in Anesthesiology 2008; 21:750-758. (PubMed)

2.- Omiros Chalkeidis, Georgios Kotsovolis et al. A Comparison Between the Airtraq® and Macintosh Laryngoscopes for Routine Airway Management by Experienced Anesthesiologists:A Randomized Clinical Trial. Acta Anaesthesiol Taiwan 2010;48(1):15ˆ’20. (PubMed)

3.- Malin E, Montblanc J, Ynineb Y, Marret E, Bonnet F. Perfomance of the Airtraq laryngoscope alter failed convencional tracheal intubation: a case series. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53: 858-63. (PubMed)

4.- Castaneda M. et al. Laringoscopio óptico Airtraq®. Anales Sis San Navarra [online]. 2009, vol.32, n.1 [citado 2011-01-03], pp. 75-83 . (pdf)

5.- Asai T, Liu EH, Matsumoto S, Hirabayashi Y, Seo N, Suzuki A, Toi T, Yasumoto K, Okuda Y. Use of the Pentax-AWS in 293 patients with difficult airways. Anesthesiology 2009; 110: 898““904. (PubMed)

6.- T. Asai. Tracheal intubation with restricted access: A randomized comparison of the Pentax-Airway Scope and Macintosh laryngoscope in a manikin. Anaesthesia. 2009 Oct;64(10):1114-7. (PubMed)

7.- Komatsu R, Kamata K, Sessler DI, Ozaki M. Arway-Scope and Macintosh Laryngoscope for tracheal intubation in patientes lying on the ground. Anesth Analg. 2010, 111: 427-31. (PubMed)

8.- Ueshima H, Asai T. Tracheal intubation in daylight and in the dark: a randomised comparison of the Airway Scope, airtraq y laringoscopio Macintosh en un maniquí­. Anaesthesia. 2010 Jul;65(7):684-7. Epub 2010 May 28. (PubMed)