El anestesiólogo ante la pandemia Gripe A/H1N1

Daniel Arnal

Hospital U. Fundación Alcorcón

Tras los rí­os de tinta escritos los últimos meses desde la declaración por la OMS de nivel 6 de pandemia por la gripe A/H1N1, llega septiembre y con él esperamos su anunciado repunte de casos en el hemisferio norte.

• Virulencia
• Controversia
• Protocolos
• Consejos con Rimas

Virulencia

La mortalidad relacionada con los virus de influenza puede estar debida a tres causas:

1. Afectación directa viral que produzca una neumoní­a con SDRA.
2. Sobreinfección bacteriana, origen de una neumoní­a tratable con antibióticos
3. Descompensación de enfermedades subyacentes graves, generalmente en ancianos o pacientes crónicos vulnerables.

La última es, de lejos, la causa predominante de muerte por la gripe estacional en los paí­ses desarrollados y, aunque no suele registrarse como causa de muerte, su número se suele calcular mediante el exceso de mortalidad, estimándose una mortalidad de 1/1000 infecciones.

Hay pocos datos sobre la incidencia de muerte por SDRA (por afectación directa del virus) por gripe estacional, pero probablemente se trata de algo excepcional, ocurriendo en uno de cada millón de pacientes infectados.

Es difí­cil calcular la incidencia de muerte debida a SDRA por gripe A/H1N1 por lo incierto del denominador. Sin embargo, en determinadas islas, donde la población es más reducida y controlable como Nueva Caledonia y Mauricio, se ha calculado una muerte de SDRA por cada 10.000 infecciones por gripe A, una virulencia que serí­a 100 veces mayor que para la estacional en este apartado.

Aunque la agresividad de la gripe A/H1N1 no parece ser la que mostró la gripe aviar hace unos años y que motivó nuestra primera aproximación a las posibles implicaciones anestésicas de la misma. Los anestesiólogos nos reconocemos en primera lí­nea en la atención de aquellos pacientes graves que puedan aparecer y, lógicamente, más o menos expresamente mostramos nuestra inquietud.

Por un lado, tenemos los alarmantes informes de la OMS, como el último publicado el 28 de Agosto, en el que advertí­a

1. que el virus influenza H1N1 se ha convertido en la cepa dominante.
2. que las previsiones de un número elevado de infectados que necesitasen cama de cuidados intensivos podrí­an poner en compromiso la atención de otras patologí­as graves.
3. que los patrones de infección son diferentes a la gripe estacional, infectando predominantemente a pacientes jóvenes, en especial los casos graves o fatales.
4. que se observan casos de afección directa del virus a los pulmones, provocando una insuficiencia respiratoria severa susceptible de cuidados crí­ticos, algo infrecuente en la gripe estacional
5. que se observa la aparición de enfermedad grave, entre otros, en obesos, diabéticos y asmáticos, todos ellos grupos de población amplios que generalmente sus patologí­as no se consideran mortales

Por otro lado, la CDC informó que en EEUU la gripe A/H1N1 ya se está extendiendo de forma precoz respecto a lo que solí­a ocurrir con la estacional. Aunque tranquilizando en el sentido de que la gravedad en la inmensa mayorí­a de los casos es leve-moderada, afirmó que su evolución es impredecible.

En la Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artí­culo nº 1393. Vol 9 nº 8, agosto 2009, utilizando el programa FluSurge de la CDC norteamericana, Federico Gordo y Enrique Calvo y Eduardo Palencia, adaptan la metodologí­a del artí­culo de Ercole et al (Anaesthesia 2009; 64: 937-941) y realizan una estimación para España de las necesidades de camas de UCI y respiradores para una pandemia sobre dos supuestos:

Supuesto 1: población 150.000 habitantes; tasa de ataque y gravedad similares a los observados inicialmente en EEUU y México:

1. Tasa de ataque: 25%
2. Estancia media en UCI de los pacientes con gripe: 10 dí­as
3. Duración media de la ventilación mecánica: 10 dí­as
4. Proporción de pacientes hospitalizados que precisan ventilación mecánica: 7,5%

El programa Flusurge calcula en su escenario más probable durante el momento pico de la 5ª y 6ª semana de incidencia una necesidad de 20 camas de UCI y al menos 10 respiradores para una población de 150.000 habitantes.

Supuesto 2: Estimación por millón de habitantes (20% niños, 60% adultos, 20% tercera edad) en un supuesto de tasa de ataque más baja y menor gravedad:

1. Tasa de ataque: 15%
2. Proporción de pacientes hospitalizados que precisan UCI: 7%
3. Proporción de pacientes hospitalizados que precisan ventilación mecánica: 5%
4. Duración media de la ventilación mecánica: 9 dí­as

Escenario más probable para la 5ª y 6ª semana de incidencia: 7,2 estancias en UCI y 4,8 respiradores ocupados por pacientes con gripe por 150.000 de habitantes. Proyectado a toda la población española: 2.160 camas de UCI y 1.440 respiradores ocupados por pacientes con gripe.

El segundo escenario, probablemente más realista, sin duda supondrá un incremento de la demanda asistencial en nuestras unidades muy importante pero no como para colapsar nuestro sistema sanitario.

Controversia

Con todos estos antecedentes, asistimos a una actividad polí­tica y mediática muy intensa en torno al tema no exenta de cierta controversia.

Por un lado está la inevitable alarma social, que ha querido combatir la Organización Médica Colegial (OMC) con un oportuno llamamiento a la calma y evitar medidas espectaculares de recepción y atención de pacientes (alguna de las cuales ya contamos aquí­). En este sentido tenemos que hacernos eco y mostrar nuestra adhesión a una iniciativa de diversos médicos blogueros que han creado una plataforma de información general para la población general: GripeyCalma

Por otro lado están las sospechas y acusaciones de intereses farmacéuticos tras la psicosis generada, en especial con el fármaco estrella de toda la pandemia: el oseltamivir (Tamiflu), cuya eficacia para la gripe estacional en los niños está en entredicho (Shun-Shin M et al. BMJ 2009;339:b3172) y que la OMS recomienda sólo para casos graves o enfermos de alto riesgo.

En este sentido, las teorí­as conspirativas se han plasmado en diversas opiniones y ví­deos como el siguiente (La verdad sobre la Gripe A)

Protocolos para la gripe A/H1N1

Dejando a un lado las controversias, los anestesiólogos, intensivistas y urgenciólogos debemos prever el manejo de los pacientes que recibamos con insuficiencia respiratoria a causa de la gripe A. Es de esperar, como ya se ha dicho previamente, que tengamos que atender pacientes jóvenes con SDRA por afectación directa del virus.

En agosto se publicó el Protocolo de manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en la Gripe A grave para referencia en las UCIs (Gracias Ana Abad, una vez más por el apunte), un documento que aclara las particularidades (criterios diagnóticos, manejo de antivirales…) orientado a nuestras especialidades.

En cuanto a las medidas de autoprotección de los profesionales, se puede encontrar un protocolo en la página del Grupo de investigación en infecciones graves, participada por el Dr jordi Rello del comité asesor del protocolo del Ministerio de Sanidad.

Los profesionales en la UCI (…) deben seguir adecuadamente las medidas de aislamiento y usar mascaras FFP3 en procedimientos que generan aerosoles o intubación, y deben vestir batas y proteccion ocular. La habitación debe estar siempre cerrada.

Consejos con rimas

Para terminar sin dramatismos, no quiero dejar de colgar un par de ví­deos (Ví­a KevinMD.com) en los que un colega nuestro ofrece buenos consejos a sus pacientes de una peculiar forma:

PD. Abro una lí­nea en los Foros para que los colegas del hemisferio sur nos cuenten sus experiencias con el manejo de la Gripe A en los momentos de máxima actividad. Por supuesto, agradeceremos todos los comentarios y aportaciones que podáis hacer sobre este tema.